Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Губернатора области
от 13.04.2021 N 136-р

Форма ежемесячного отчета о фактах разлива нефти и нефтепродуктов
(для хозяйствующих субъектов) ^*)

N п/п	Дата разлива нефти	Предприятие, допустившее разлив нефти (наименование, сведения о руководителе, рабочий телефон, электронный адрес)	Наименование и местонахождение нефтяного месторождения с указанием номера лицензии	Местонахождение трубопровода, на котором произошла авария (инцидент), повлекшая (повлекший) разлив нефти	Местонахождение участка автомобильной дороги, на которой произошло ДТП, повлекшее разлив нефти	Причины разлива нефти	Масса разлитой нефти (тонн)	Площадь загрязнения (гектаров)	Категория земель, на которой произошел разлив нефти	Принятые меры реагирования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

------------------------------

^*)_{Рекомендуется направлять ежемесячно по адресу электронной почты: gamm@mail.orb.ru.}

------------------------------

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)