Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты

Приложение N 1
к порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты спортсменам
Республики Саха (Якутия) - членам
сборных команд Российской Федерации
по олимпийским, паралимпийским и
сурдлимпийским видам спорта,
включенным во Всероссийский
реестр видов спорта

ФОРМА

                                   В государственное бюджетное учреждение

                             "Республиканский центр спортивной подготовки

                                 сборных команд Республики Саха (Якутия)"

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              номер телефона ____________________________

                              документ, удостоверяющий личность _________

                              ___________________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              кем выдан _________________________________

                              ___________________________________________

                              ИНН _______________________________________

                              СНИСЛС ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную выплату в  соответствии  с  порядком

предоставления ежемесячной денежной выплаты спортсменам  Республики  Саха

(Якутия) - членам сборных команд Российской Федерации   по   олимпийским,

паралимпийским и сурдлимпийским видам спорта, включенным во Всероссийский

реестр видов спорта: ___________________________________________________,

                                        (вид спорта)

в связи с _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                               (основание)

Оригиналы (копии) всех необходимых документов представляю.

Предоставление ежемесячной выплаты спортсменам прошу осуществить по реквизитам, указанным в подпункте 6 пункта 5 порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты спортсменам Республики Саха (Якутия) - членам сборных команд Российской Федерации по олимпийским, паралимпийским и сурдлимпийским видам спорта, включенным во Всероссийский реестр видов спорта.

В случае возникновения изменений в представленных документах (кроме протоколов соревнований) обязуюсь в течение десяти рабочих дней сообщить о них учреждению.

Об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных сведений предупрежден(а).

С порядком назначения ежемесячной выплаты спортсменам в соответствии с порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты спортсменам Республики Саха (Якутия) - членам сборных команд Российской Федерации по олимпийским, паралимпийским и сурдлимпийским видам спорта, включенным во Всероссийский реестр видов спорта, ознакомлен(а).

О принятом решении прошу проинформировать:

     по почте по адресу, указанному в заявлении;

     по адресу электронной почты (указать) ____________________;

     иным способом (указать) __________________________________.

Приложения:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН);

3) копия итогового протокола официальных спортивных соревнований, составленного в соответствии с Правилами видов спорта, утвержденными приказом Министерства спорта Российской Федерации, подтверждающего наличие одного из спортивных достижений, перечисленных в подпункте 2 пункта 1 порядка назначения ежемесячной выплаты спортсменам в соответствии с порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты спортсменам Республики Саха (Якутия) - членам сборных команд Российской Федерации по олимпийским, паралимпийским и сурдлимпийским видам спорта, включенным во Всероссийский реестр видов спорта;

4) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" по форме согласно приложению N 2 к порядку назначения ежемесячной выплаты спортсменам в соответствии с порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты спортсменам Республики Саха (Якутия) - членам сборных команд Российской Федерации по олимпийским, паралимпийским и сурдлимпийским видам спорта, включенным во Всероссийский реестр видов спорта;

5) реквизиты расчетного счета.

________________________________________

                 (дата)

________________________________________

                  (подпись)

Дата принятия документов ________________________________________________

Должность, подпись лица, принявшего документы ___________________________