Приложение N 4. Акт о запрещении эксплуатации самоходных машин (оборудования), аттракционов

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению регионального
государственного надзора в области
технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов
техники, аттракционов на
территории Республики Дагестан

Акт
о запрещении эксплуатации самоходных машин (оборудования), аттракционов

_________________________________________________________________________

   (полное наименование проверенной организации, ИНН, юридический адрес)

Место составления акта __________________________________________________

Дата составления акта "___"________ г.

Время составления акта __________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

               (указать полное наименование должности, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

    государственного инженера-инспектора Инспекции Гостехнадзора РД)

в присутствии ___________________________________________________________

               (указать должность, Ф.И.О. присутствующих при проверке

_________________________________________________________________________

      руководителя, уполномоченных представителей и ответственных лиц

                              организации)

При проведении __________________________________________________________

выявлены следующие нарушения правил эксплуатации: _______________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименования, марки, модели, заводские и инвентарные номера,

_________________________________________________________________________

 места расположения (установки) оборудования и машин; существо нарушений,

_________________________________________________________________________

     (нарушение нормы и документ, которым они установлены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Используя право, предоставленное мне Положением о государственном надзоре

за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в

Российской Федерации, утвержденные постановлением Совета Министров -

Правительства Российской Федерации от 13 декабря 1993 г. N 1291, запрещаю

эксплуатацию до устранения обнаруженных недостатков выше указанных

самоходных машин (оборудования), аттракционов: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В целях предотвращения самовольного использования, мною произведено

опломбирование __________________________________________________________

               (указываются наименование, марки, модели заводские номера,

_________________________________________________________________________

   (места расположения (установки) самоходных машин (оборудования),

                                  аттракционов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

Инспекции Гостехнадзора РД _____________ _________________

                              (подпись)      (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (подписи, фамилии, инициалы представителей проверяемой организации)

Акт о запрещении получил "___"_______ 20 ____ год.

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (должность, Ф.И.О. руководителя организации или лица его

                             замещающего, уполномоченного лица)

Отметка об устранении выявленных нарушений и снятии пломб _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись должностного лица Инспекции Гостехнадзора РД)