Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города
от 5 апреля 2021 г. N 2549

Заявка
на предоставление субсидии на содержание средств регулирования дорожного движения

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или доверенного лица)

____________________________________________________________________

                  (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году субсидию на содержание средств регулирования дорожного движения.

Сумма, заявленная на получение субсидии _____________________________

____________________________________________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________

ИНН/КПП: __________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес:___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

Р/сч.: _______________________________________________________________

К/сч.: _______________________________________________________________

БИК: _______________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: ______________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на 01.___.____г.:

2.1. Отсутствует просроченная задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

2.2. Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2.3. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере.

2.4. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов.

2.5. Не получает бюджетные средства из местного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на содержание средств регулирования дорожного движения.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

____________________ (Ф.И.О. (при наличии)

___________ (подпись)

М.П.