Приложение N 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги по оказанию
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Штамп комплексного центра

социального обслуживания населения

                                   Анкета

              о семейном и материально-бытовом положении семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения заявителя: _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

вид документа _________________ серия ________ N_______________,

кем выдан: _______________________________________, дата выдачи: ______

Льготная категория (при наличии) __________________________________,

реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:

________________________________________________________________.

2. Сведения о членах семьи заявителя, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию

Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем

(семьей заявителя), но ведущих раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства

3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ________________

____________________________________________________________________

N тел. _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:

(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес регистрации	Срок регистрации

4. Условия проживания (по месту фактического проживания):

4.1. Вид и принадлежность жилья ________________________________________

________________________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната

в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь,

этажность: форма собственности, указать собственника) количество жилых комнат

________________________________________________________________________

4.2. Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________

                           (водоснабжение, водоотведение, газоснабжение,

________________________________________________________________________

отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

________________________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое

 помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в

                     жилых помещениях)

4.3. Содержание жилых помещений ________________________________________

                (ремонта не требуется, требуется косметический, текущий,

________________________________________________________________________

капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

________________________________________________________________________

4.4. Наличие необходимой бытовой техники _______________________________

________________________________________________________________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д.,а также указать

          потребность в бытовой технике)

4.5. Наличие необходимой мебели ________________________________________

________________________________________________________________________

     (стол, стул, кровать и т.д., для несовершеннолетних детей -

________________________________________________________________________

  мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

4.6. Наличие сезонной одежды и обуви ___________________________________

________________________________________________________________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви

                            отсутствует)

Сведения о личном подсобном хозяйстве (наличие подсобного хозяйства и

имеющиеся условия для ведения личного подсобного хозяйства, включая

описание осуществляемой деятельности по ведению личного подсобного

                       хозяйства)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень

имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями,

         направление ведения личного подсобного хозяйства)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Сведения о ведении садоводства (огородничества) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды

                         выращиваемых культур)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) (полная,

неполная, многодетная, приемная (опекунская), наличие в составе семьи

льготников, льготная категория заявителя и (или) члена семьи и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сложности в семье (зависимости (наркотическая, алкогольная) у членов

   семьи и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние здоровья заявителя и членов семьи (наличие инвалидов,

длительно болеющих, состоящих на диспансерном наблюдении и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Образование заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать

наименование образовательного учреждения, год окончания, полученную

специальность): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Занятость заявителя и совершеннолетних членов семьи (указать вид

занятости (работа (служба) с указанием места работы (службы), по трудовому

договору, гражданско-правовому договору или без оформления трудовых отношений),

если не работают - последнее место работы, дату увольнения), а также занятость

в виде обучения (форма обучения, дата окончания, получаемая профессия

(специальность), ведение крестьянского (фермерского) хозяйства (указать вид

деятельность, дату регистрации КФХ), деятельность в качестве самозанятого

(вид деятельности, дата регистрации в качестве самозанятого в налоговых органах):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Обстоятельства, влияющие на уровень доходов заявителя и членов семьи

(указать фамилию, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи и пояснить

причину отсутствия у него дохода от трудовой деятельности либо его низкого

заработка: отсутствие доходов от трудовой деятельности по состоянию здоровья,

банкротство или ликвидация предприятия, злоупотребление алкоголем или наркотиками,

осуществление ухода за малолетним ребенком, в том числе из-за отсутствия доступных

мест в организациях дошкольного образования, отсутствие подходящих вакантных рабочих

мест по месту жительства, недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности

из-за низкооплачиваемой работы и др.):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Сведения о недвижимости (жилые, нежилые помещения, земля), транспортных

средствах, принадлежащих членам семьи на праве собственности (указать вид и

месторасположения объектов, марку и год выпуска транспортного средства, дату

приобретения имущества семьей):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

13. Сведения о занятости несовершеннолетних членов семьи (указать где учатся

(если не обучаются - указать причину), включая дополнительное образование

(кружки, секции), посещают ли дети до 7 лет дошкольное образовательное

учреждение, если не посещают - указать причину):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

14. Возможности (потенциал) заявителя и членов семьи:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

15. Пожелания (просьбы, предложения) заявителя и членов семьи:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16. Иные сведения:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17. Причина обращения за государственной социальной помощью на основании

социального контракта:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

18. Предполагаемое основное мероприятие социального контракта:

_____________________________________________________________________________

__________________