Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги по оказанию
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

                                     В ГКУ РА "Центр труда и социальной

                                       защиты населения" / Филиал N ____

                                     по _________________________ району

Я, ____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________________

________________________________________________________________________

Место фактического проживания __________________________________________

________________________________________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на

основании социального контракта на мероприятие (нужное указать):

/-\

\-/по поиску работы;

/-\

\-/по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

/-\

\-/по ведению личного подсобного хозяйства;

/-\

\-/по   осуществлению  иных  мероприятий,   направленных  на  преодоление

гражданином (семьей) трудной жизненной ситуации

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение

социального контракта:

1.__________________________________ ___________ (подпись)

2.__________________________________ ___________ (подпись)

3.__________________________________ ___________ (подпись)

4.__________________________________ ___________ (подпись)

5.__________________________________ ___________ (подпись)

Сведения о составе семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 16 лет
		Заявитель

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
				1	2	3	Общий
1.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			ЕДВ
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			ЕДВ
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	....

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я

(моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

Сведения об имуществе (заявителя и членов семьи), принадлежащем на

праве собственности, приносящем доход:

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид имущества*	Размер ежемесячного дохода

*Указывается недвижимое имущество (жилые и нежилые помещения (строения),

земельные участки, ценные бумаги (акции, облигации и др.), транспортные

средства, приносящее доход.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме __________________ рублей, удержанные

по __________________________________________ от _______ N _______

(указать наименование документа, на основании которого производится

                               выплата алиментов)

в пользу ______________________________________________________________.

             (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Прошу средства государственной социальной помощи на основании социального

контракта перечислить на мой банковский счет N _______________, открытый

в ____________________________________________________________.

              (наименование кредитного учреждения)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями

государственного бюджетного учреждения Республики Адыгея "Комплексный центр

социального обслуживания" не возражаю.

Обязуюсь в течение 14 календарных дней сообщить об изменении сведений, являвшихся

основанием для назначения государственной социальной помощи, о составе семьи,

доходах (моих и членов моей семьи) и принадлежащем мне и членам моей семьи

имуществе на праве собственности.

Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении, необходимых для оказания государственной социальной помощи

на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении ГКУ РА "Центр труда и социальной защиты населения"и его

филиалов и государственного бюджетного учреждения Республики Адыгея "Комплексный

центр социального обслуживания", с целью предоставления мне государственной социальной

помощи на основании социального контракта в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода

предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта либо

до моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1._____________________________________________________________________ (подпись)

2._____________________________________________________________________ (подпись)

3._____________________________________________________________________ (подпись)

4._____________________________________________________________________ (подпись)

5._____________________________________________________________________ (подпись)

Прилагаю к заявлению документы:

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________________

Дата _________________________           Подпись заявителя

                                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________ в количестве ___________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

_________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________ в количестве

 ___________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста