Приложение 1

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от "27" октября 2020 г. N 2633
(в редакции приказа М3 РК
от 07.04.2021 N 965)

           В Министерство здравоохранения Республики Крым

          (Республика Крым, г. Симферополь, пр. Кирова, 1)

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

                               Выписка

         из медицинской документации пациента для направления

          на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "__"___________ 20__ г.

1. Ф.И.О. пациента: ________________________________________________

   _________________________________________________________________

2. Дата рождения: полных лет: ______________________________________

3. Пол: ____________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

5. Контактный телефон: _____________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

   _________________________________________________________________

7. Страховой полис: ________________________________________________

8. СНИЛС (при наличии): ____________________________________________

9. Инвалид: __________ группы с ___________ года.

10. Клинический диагноз:____________________________________________

Основное заболевание (с указанием наличия осложнений и

функциональных нарушений):

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (с указанием осложнений и функциональных

нарушений):

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии,

    течении, данные о проведенном обследовании и лечении): _________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

12. Результаты консультаций специалистов и клинико-диагностических

   исследований, проведенных в соответствии с установленным перечнем

   по профилю заболевания пациента (с указанием дат):

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

13. Состояние больного: ____________________________________________

14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю

   заболевания пациента:

Главный специалист: _________________ Дата консультации: ___________

Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

Рекомендации о необходимости высокотехнологичной медицинской помощи

с указанием метода лечения:

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

профиль и код вида ВМП:

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

Руководитель/

уполномоченное должностное

лицо медицинской организации ______________/ ______________________/

                                (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (печать медицинской организации)