Приложение И (рекомендуемое). Форма акта об измерениях базовой высоты железнодорожной цистерны

Приложение И
(рекомендуемое)

Форма акта
об измерениях базовой высоты железнодорожной цистерны

     СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа Государственной           Руководитель предприятия -

метрологической службы или аккредитованной    владельца цистерны

на право поверки метрологической службы       (директор, главный инженер)

юридического лица

                                  АКТ

                 об измерениях базовой высоты цистерны

                            "__" ______ г.

     Составлен о том, что комиссия, назначенная приказом ________________

________________________________________________________________________,

                  предприятие - владелец цистерны

в составе: председателя __________________ и членов _____________________

                        инициалы и фамилия            инициалы и фамилии

провела в соответствии с ПМГ _______ контрольные измерения базовой высоты

цистерны _____________________________ N ____ при температуре окружающего

         тип и номинальная вместимость

воздуха, °С _____.

     Результаты измерений представлены в таблице.

                                                                  Таблица

Базовая высота цистерны				Уровень наполнения цистерны, мм
Среднее значение из результатов двух измерений (Н б) кон.п, мм		Предыдущее значение (Н б) пред.п, мм

     Вывод: требуется (не требуется) внеочередная поверка цистерны.

                                 Председатель комиссии

                                 _______ ________________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия

                                 Члены:

                                 _______ ________________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия

                                 _______ ________________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия

                                 _______ ________________________________

                                 подпись        инициалы, фамилия