Приложение 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального района""

Приложение 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Грязовецкого
муниципального района"

                  Представление к присвоению звания

       "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального района"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы (службы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование должности и организации)

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (страна, субъект, район, населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

                       (наименование учебного заведения, специальность

                                      по образованию)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими  государственными   наградами,   наградами   областных  органов

государственной власти и органов местного  самоуправления  награжден(а) и

даты награждения_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   высших   и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)(*)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации
поступления	Прекращения деятельности

Сведения в  пп. 1 - 11 соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________  ___________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г. ________ _______________________________________

                            М.п.                (подпись)

12. Сведения  о  наличии у  лица,  представляемого  к  присвоению  звания

"Почетный гражданин  Грязовецкого  муниципального  района", неснятой  или

непогашенной судимости за умышленные преступления _______________________

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица,  представляемого к

званию "Почетный гражданин Грязовецкого муниципального района" __________

14. Кандидатура ___________________________ к присвоению Почетного звания

                 (фамилия, имя, отчество)

рекомендована ___________________________________________________________

                      собранием коллектива или его советом, органом

                 государственной власти, органом местного самоуправления

_________________________________________________________________________

(наименование организации, органа государственной власти, органа местного

                            самоуправления)

_________________________________________________________________________

                         (реквизиты документа)

______________________________

(*) Не  заполняется   в   случае   подтверждения   периода   общественной

деятельности

__________________________________________     __________________________

(руководитель организации, общественного         (председатель собрания

объединения, органа государственной власти,         коллектива или его

    органа местного самоуправления)                      совете)

______________________________________  _________________________________

          (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)

______________________________________  _________________________________

             (подпись)                              (подпись)

М.П.

"__"_______________ 20__ г.

Решение Комиссии по наградам при главе Грязовецкого муниципального района

_________________________________________________________________________

протокол N ______________ от "__" ____________ 20__ г.

Председатель комиссии по наградам при главе  Грязовецкого  муниципального

района

________________________________________      ___________________________

       (фамилия, инициалы)                              (подпись)

"__" ___________________ 20__ г.

Решением постоянной  комиссии по  вопросам   местного   самоуправления  и

депутатской деятельности Земского  Собрания  Грязовецкого  муниципального

района __________________________________________________________________

протокол N ______________ от "__" ____________ 20__ г.

Председатель   постоянной   комиссии   Земского   Собрания   Грязовецкого

муниципального района

______________________________________  _________________________________

        (фамилия, инициалы)                         (подпись)

"__" ___________________ 20__ г.