Приложение N 1. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

_____________________________________
наименование органа местного самоуправления
Сведения о заявителе:__________________
(ФИО, адрес места жительства, документ,
удостоверяющий личность
заявителя - физического лица.
Полное и сокращенное наименование
заявителя - юридического лица, его
организационно-правовая форма, место нахождения)
Контактная информация:
тел.:_________________________________
эл. почта: _____________________________

Заявление

1. Прошу предоставить муниципальную услугу:

____________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________;

3) _______________________________________________________.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

- лично,

- в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через Единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru(для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).