Приложение 3

Приложение 3

N ___ "___" ___________ 20__ г.

Директору МКОУ "СОШ N ____________________"

_______________________________________________

Номер и дата регистрации заявления

_______________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

______________________________________________

Адрес проживания____________________________

_____________________________________________

Контактный телефон: __________________________

Заявление

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) __________________________

                            Ф.И.О. (последнее при наличии) ребёнка

_________________________________________________________

в _______________________________________________________

                         (указать учреждение)

Дата и место рождения ребенка: _____________________________

________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка: _________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Адрес проживания ребенка: _________________________________

_________________________________________________________

   Ф.И.О. (последнее при наличии) матери (законного представителя)

_________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________

________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________

________________________________________________________

Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии)

________________________________________________________

    Ф.И.О. (последнее при наличии) отца (законного представителя)

_______________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________

________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________

________________________________________________________

Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии)

_________________________________________________________

Наличие права первоочередного или преимущественного приёма

_________________________________________________________

Потребность ребёнка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в соответствии с заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребёнка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

_______________________________________________________

                     (указать при наличии потребности)

Даю согласие на обучение моего ребёнка по адаптированной образовательной программе)

______________ _______________ _________________________

        Дата              подпись              Ф.И.О.

Прошу организовать для моего ребёнка _______________________

                            Ф.И.О. (последнее при наличии) ребёнка

обучение на ________________ и изучение ___________________

                                              (язык образования)

_______________________________________________________

             (родной язык, государственный язык

                   Кабардино-Балкарской Республики)

_________________ _______________ ________________________

         Дата             подпись                  Ф.И.О.

С Уставом МКОУ СОШ __________________________, свидетельством об аккредитации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся

_____________________________________________________

                      (ознакомлен/ не ознакомлен)

_________________ _____________ __________________________

          Дата            подпись                  Ф.И.О.

Согласно Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (не даю) свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в объёме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, с целью организации обучения и воспитания.

_________________ _____________ _________________________

          Дата             подпись               Ф.И.О.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

________________ _______________ _________________________

          Дата             подпись                 Ф.И.О.