Приложение 4. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 30 мая 2021 г. - Постановление Администрации городского округа Протвино Московской области от 23 апреля 2021 г. N 301

См. предыдущую редакцию

Приложение 4

к Административному

регламенту, утвержденному

постановлением Администрации

городского округа Протвино

Московской области

от 30.03.2021 N 204
(с изменениями от 23 апреля 2021 г.)

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                     ____________________________________

                                         (наименование Администрации)

                                     ___________________________________,

                                     Кому:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       физического лица, индивидуального

                                          предпринимателя или полное

                                        наименование юридического лица)

                                Запрос

                 о предоставлении Муниципальной услуги

 "Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных

 аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией муниципального

    образования "Городской округ Протвино Московской области", посадку

(взлет) на площадки, расположенные в границах муниципального образования

  "Городской округ Протвино Московской области", сведения о которых не

         опубликованы в документах аэронавигационной информации"

     Прошу выдать разрешение на

_________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

     Место    использования    воздушного  пространства  над  территорией

муниципального образования Московской области

_________________________________________________________________________

   (кадастровый (ые) номер (а) участка посадки взлета, адрес аэродрома)

     На воздушном судне (воздушных судах): ______________________________

                               (указать тип и количество воздушных судов)

     Государственный и (или) регистрационный знак(и):____________________

     Срок    использования    воздушного   пространства  над  территорией

муниципального образования "Городской округ Протвино Московской области":

     Дата начала использования: ________________________________

     Дата окончания использования: _____________________________

     Время использования воздушного пространства (посадки/взлета):

_________________________________________________________________________

           (планируемое время начала и окончания использования

                       воздушного пространства)

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

___________________________ ____________________ ________________________

       Заявитель                   Подпись              Расшифровка

(представитель Заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___