Приложение N 1. Форма заявки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                        Форма заявки

Конкурс на предоставление грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на финансирование расходов, связанных с реализацией ими социально значимых проектов
Регистрационный номер заявки
Дата получения

Все записи в этом поле заносятся администратором программы!

                    Титульная страница

Направление конкурса
Название проекта
Организация-участник конкурса
Наименование постоянно действующего руководящего органа организации (в соответствии с Уставом)
Почтовый/юридический адрес организации
Ф.И.О. руководителя организации - участника конкурса
Наименование должности руководителя в организации
Телефон (мобильный) руководителя организации				E-mail
Ф.И.О. руководителя проекта
Телефон (мобильный) руководителя проекта				E-mail
Краткое описание проекта (не более 50 слов)
Продолжительность проекта количество месяцев			Начало проекта		Окончание проекта
География проекта
Показатели результативности проекта:
Количество жителей ЗАТО Железногорск, принявших участие в мероприятиях проекта
Количество жителей ЗАТО Железногорск, вовлеченных в реализацию проекта (организацию мероприятий проекта)
Численность целевой группы проекта (основных благополучателей проекта)
Запрашиваемая сумма в рублях
	цифра	пропись
Имеющаяся сумма в рублях
	цифра	пропись
Полная стоимость проекта в рублях
	цифра	пропись
Организации-партнеры

     Подписанием  настоящей  заявки  выражаем  согласие  на  размещение в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации-участнике  конкурса,  о  настоящей заявке, иной информации об

организации-участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом.

_____________________________________

(ФИО и подпись руководителя организации-

           участника конкурса)

_____________________________________

(ФИО подпись руководителя проекта)

     Подписанием    настоящей    заявки  выражаю  согласие  на  обработку

персональных данных

_____________________________________

(ФИО и подпись руководителя организации-

          участника конкурса)

     Подписанием    настоящей    заявки  выражаю  согласие  на  обработку

персональных данных

_____________________________________

(ФИО и подпись руководителя организации-

        участника конкурса)

     1. Информация об участнике конкурса

     1.1. Информация об организации-участнике конкурса.

     Организационно-правовая    форма,    дата  создания,  виды  основной

деятельности    в  соответствии  с  Уставом  организации,  виды  основной

деятельности в соответствии с ЕГРЮЛ.

     1.2. Информация о деятельности организации-участника конкурса

     Опишите    опыт    работы    организации   за  последние  три  года,

реализованные  проекты,  опыт участия в грантовых конкурсах. (объем этого

подраздела - не более 1/3 страницы)

     1.3. Информация о команде проекта

     Необходимо    указать  количественный  состав  проектной  команды  с

указанием  ФИО,  контактного  телефона и адреса электронной почты каждого

члена    команды,  а  также  кратко  описать  опыт  предыдущей  проектной

деятельности  каждого  члена  команды.  Объем этого подраздела - не более

0,5 страницы.

     1.4. Банковские реквизиты организации-участника конкурса

Полное наименование организации
Наименование организации (КАК В БАНКЕ)
Лицевой счет организации (если есть)
ИНН организации
ОГРН организации
Расчетный счет ВНЕБЮДЖЕТНЫЙ
БИК
Корсчет (если есть)
Код дохода (если есть)

     2. Описание проекта

     2.1. Краткая аннотация проекта (не более 1 страницы)

     2.2.  Описание  проблемы, на решение которой направлен проект (объем

этого подраздела - не более 1/2 страницы)

     2.3. Цель и задачи проекта

     Четко   сформулируйте  цель  проекта  в  соответствии  с  заявленной

проблемой.

     Задачи  проекта  должны  кратко  обозначать  действия  по достижению

цели. Цель и задачи должны быть достижимы и измеримы.

     2.4. Что предлагается сделать в ходе проекта

     Целевая  группа  (опишите, на кого конкретно направлен проект, какую

группу  населения  они представляют, сколько человек планируется охватить

деятельностью по проекту)

     Описание   отдельных  мероприятий  опишите  каждое  из  мероприятий,

указав,  на сколько человек оно рассчитано, временной формат мероприятия,

предполагаемое   место  проведения,  а  также  любую  другую  информацию,

описывающую эти мероприятия

     2.5.  Ожидаемые  результаты  проекта  (опишите  ожидаемые результаты

проекта  для  целевой группы, ожидаемые результаты для вашего населенного

пункта,  ожидаемые результаты проекта для Вашей организации (инициативной

группы,   общественного  объединения),  осуществляющего  деятельность  по

проекту.    Результаты  должны  быть  конкретными,  измеримыми  и  решать

заявленную проблему в рамках проекта.

     2.6.    Механизм   оценки  достижения  показателей  результативности

опишите, как результаты проекта могут быть измерены (оценены)

     2.7. Дальнейшее развитие проекта

     Как  Вы  видите  развитие  Вашего  проекта  после  того, как целевые

средства  закончатся,  и  сам  проект будет завершен? Опишите возможности

привлечения  дополнительных  финансовых ресурсов для продолжения/развития

проекта.

     3.  Организационный  план проекта начиная с отдельного листа (в виде

таблицы)

     Опишите  отдельные  мероприятия,  реализуемые  в рамках проекта. При

описании    помните,    что  все  мероприятия  должны  быть  между  собой

взаимосвязаны, и направлены на решение заявленной в проекте проблемы.

N	Мероприятие	Сроки проведения	Ответственный	Результат мероприятия	Срок представления информации об итогах ключевых мероприятий (не более 3 дней после завершения мероприятия)	Источник информации (фото отчет, список участников, статья в газете и т.д.)
1.	Подготовительный этап
1.1.	.....
1.2	Ключевое мероприятие (контрольная точка проекта)
2.	Основной этап
2.1.	....
2.2.	Ключевое мероприятие 1
2.3	Ключевое мероприятие 2...
3.	Заключительный этап
3.1.	....
3.2.	Итоговое мероприятие (презентация результатов проекта)

     5. Риски проекта

     Опишите  основные  риски проекта и пути их преодоления. При описании

рисков  учитывайте,  что  на  способы  их  преодоления могут понадобиться

дополнительные    ресурсы,  которые  должны  быть  учтены  уже  на  этапе

оформления проектной заявки.

     6. Организации-партнеры

     Опишите  организации,  выступающие  партнерами  в проекте. Приложите

письма поддержки при их наличии. Укажите их вклад в реализацию проекта.

     4. Бюджет проекта (начиная с отдельного листа)

     4.1. Сводная смета

Статья расходов	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Заработная плата и гонорары (включая налоги)	00,00	00,00	00,00
Транспортные расходы
Приобретение оборудования
Аренда помещений и оборудования
Издательские расходы
Оплата услуг сторонних организаций
Расходы на связь
Расходные материалы
Банковские расходы
...
Итого:	00,00	00,00	00,00

     4.2.    Детализированная    смета  с  пояснениями  и  комментариями.

Возможный  состав  бюджетных  статей (В каждом конкретном случае в бюджет

включаются  те  статьи  расходов,  которые  требуются  по  проекту,  т.е.

некоторые  из  статей, приведенные ниже, могут не войти в бюджет, а также

могут быть добавлены некоторые новые)

1. Заработная плата и гонорары

А. Персонал

Должность в проекте	Полная месячная ставка	Процент времени, уделяемого проекту	Реальная сумма в месяц	Кол-во месяцев	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)		(в рублях)		(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
...
Всего:
Выплаты во внебюджетные фонды
Итого:

В. Консультанты и другие услуги:

Должность в проекте	Месячная (дневная, почасовая) ставка,	Кол-во месяцев (дней, часов)	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)		(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
...
Всего:
Выплаты во внебюджетные фонды
Итого:
Всего по статье расходов "Заработная плата и гонорары" (включая налоги)

2. Основные прямые расходы

А. Аренда помещения

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

Б. Транспортные расходы:

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

В. Оборудование:

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

Г. Расходы на связь:

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

Д. Издательские расходы:

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

Е. Расходные материалы:

	Запрашиваемая сумма,	Вклад из других источников,	Всего,
	(в рублях)	(в рублях)	(в рублях)
Итого:

Ж. Банковские расходы

     Итого основных прямых расходов:

Полная стоимость проекта:

Вклад из других источников:

Запрашиваемая сумма:

     3.  Комментарии  к  бюджету с обоснованием необходимости расходов по

статьям  бюджета,  использования оборудования, командировок, типографских

расходов,  путей  получения средств из других источников, в том числе уже

имеющихся    у   самой  организации  (включая  все  виды  -  денежные,  в

натуральной форме и добровольным трудом).