Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту Управления

по государственной охране объектов

культурного наследия Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Аттестация экспертов, привлекаемых

к проведению мероприятий по контролю (надзору)"

                             Заявление

                       об аттестации эксперта

Место

для фотографии

     1. Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, почтовый адрес, помер телефона
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени (при наличии)
6. Адрес электронной почты (при наличии)
7. Область экспертизы, в которой заявитель желает аттестоваться в соответствии с Перечнем видов экспертиз, для проведения которых Управлению по государственной охране объектов культурного наследия Республики Башкортостан требуется привлечение экспертов
8. Вид государственного контроля (надзора)

     9. Реквизиты экспертных заключений, в подготовке которых    принимал

участие заявитель (если имеется): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Стаж работы   по    специальности,    соответствующей    области

экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,  как

                   они назывались на период работы)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
Поступления	ухода

     11. Страховой номер индивидуального лицевого     счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования     (если имеется)   или   сведения

о страховом номере    индивидуального   лицевого счета,   подтверждающего

регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______

_________________________________________________________________________

     12. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

     13.    С    обработкой    моих    персональных   данных  в  порядке,

предусмотренном  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  указанных  в  настоящем  заявлении  и прилагаемых

документах,  в  целях  и  объеме, необходимых для проведения аттестации и

ведения реестра экспертов об аттестации, согласен (а).

"____" _________ 20____ г. Подпись ___________________

     14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные  о   себе

в заявлении, и мое несоответствие критериям  аттестации   могут   повлечь

отказ в аттестации.

"____" _________ 20____ г. Подпись ___________________

     15. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  согласен

(согласна).

"____" _________ 20____ г. Подпись ___________________

     Прошу    аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,  привлекаемого  к

проведению  мероприятий  по  региональному  государственному  надзору  за

состоянием,  содержанием,  сохранением,  использованием, популяризацией и

государственной   охраной  объектов  культурного  наследия  регионального

значения,    объектов   культурного  наследия  местного  (муниципального)

значения,    выявленных   объектов  культурного  наследия,  в  том  числе

государственный    контроль  (надзор)  за  обеспечением  доступности  для

инвалидов  объектов социальной, инженерной и транспортной инфраструктур и

предоставляемых услуг.

     К    настоящему    заявлению    прилагаются  следующие  документы  в

соответствии  с  пунктом  2.14 Административного регламента Управления по

государственной    охране    объектов   культурного  наследия  Республики

Башкортостан    по   предоставлению  государственной  услуги  "Аттестация

экспертов,  привлекаемых к проведению мероприятий по контролю (надзору)",

утвержденного  приказом  Управления  по  государственной  охране объектов

культурного наследия Республики Башкортостан от 19 января 2021 года N 3:

     16.  Прошу  выдать  результат предоставления, государственной услуги

следующим способом:

     в    виде    бумажного    документа,    который  заявитель  получает

непосредственно при личном обращении в Управление;

     в    виде    бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

     в  виде  электронного  документа,  размещенного на официальном сайте

Управления,    ссылка   на  который  направляется  заявителю  посредством

электронной почты;

     в  виде  электронного  документа,  который  направляется заявителю в

"Личный кабинет" на РПГУ.

"____" _________ 20____ г. ______________________________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"____" _________ 20____ г. ______________________________________________

                          (подпись, фамилия должностного лица Управления)