Приложение N 1. Акт обследования

Приложение N 1
к Положению об организации
и осуществлении в тестовом режиме
автодозвона на территории
городского округа Сызрань

(Форма)

             _______________________________________________

                        (наименование учреждения)

_____________ 20__ г.                                     г. Сызрань

___ ч. ___ мин.

Акт
обследования N ___________

Мной, _____________________________________________________________,

                (полное наименование должности, Ф.И.О.)

проведено обследование ___________________________ в присутствии <1>

                                 (объект)

___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

по результатам которого установлено, что ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

           (указывается подробное описание события, места,

                  пункт и статья, которые нарушены)

В   ходе   обследования    производились: визуальное   обследование,

фотосъемка.

К акту прилагается фототаблица на ___ л. в ___ экз.

Иные  участники  обследования  со  статьей 51 Конституции Российской

Федерации,  статьями  17.9, 25.6  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях ознакомлены:

1. _________________________________ _______________________________

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

2. _________________________________ _______________________________

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

Должностное лицо, проводившее обследование:

   _________________________________ _______________________________

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

     __________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Фототаблица
к акту обследования от ________.20__ г. N _____

Место: ____________________________________________________________.

                        Место для фотографий

__________________/__________________ (должность, Ф.И.О.)* (подпись)

<1> Только при наличии лиц(-а), которым(-ому) могут быть известны обстоятельства, подлежащие установлению в соответствии со статьей 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

* должностное лицо административно-технической инспекции Комитета ЖКХ Администрации городского округа Сызрань.