Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 15 апреля 2021 г. N 876 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оказание организационной, консультативной и методической помощи молодежи и молодежным объединениям"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Оказание организационной, консультативной и методической помощи молодежи и молодежным объединениям"
- Приложение N 1. Запрос о содействии в части предоставления организационной (методической, консультационной) помощи
Приложение N 1. Запрос о содействии в части предоставления организационной (методической, консультационной) помощи
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание организационной, консультативной
и методической помощи молодежи
и молодежным объединениям", утвержденному
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 15.04.2021 г. N 876
Директору МБУ "Дом молодежных
организаций "Дом молодежи"
_______________________________
(Ф.И.О. Директора)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Ф.И.О., наименование и сведения
документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и
когда выдан), адрес регистрации,
номер телефона (при наличии) (в
случае, если заявителем
является физическое лицо)
Запрос
Прошу оказать содействие в части предоставления организационной
(методической, консультационной) помощи (нужное подчеркнуть).
Данную услугу прошу предоставить с "___" _______________ 20___ г. по
"____" ________20___г. _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
* Целость и сохранность гарантирую. Обязуюсь вернуть "____" ________
20____ года.
Место и способ получения результата предоставления муниципальной
услуги: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
* Если оказывается услуга в части организационной помощи в
предоставлении оборудования (помещения).
_______________ _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Заявление-согласие
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (без сокращений))
проживающий(ая) по адресу__________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________
___________________________________________________________________,
____________________________________________________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие Муниципальному бюджетному
учреждению "Дом молодежных организаций", расположенному по адресу:
Самарская область, г. Сызрань, ул. Победы, 68А на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Перечень персональных данных, на который я даю согласие: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации
по месту жительства (пребывания), адрес фактического места
проживания, документы удостоверяющие личность (серия, номер, дата
выдачи, кем выдан.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной
услуги "Оказание организационной, консультативной и методической
помощи молодежи и молодежным объединениям".
Срок, в течение которого действует согласие: согласие вступает в
силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации, или отзыва согласия.
Согласие может быть отозвано мною в любое время. Способ отзыва -
письменное заявление.
______________ __________________ "______" ______________20___ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Директору МБУ "Дом молодежных
организаций "Дом молодежи"
_______________________________
(Ф.И.О. Директора)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Наименование организации,
должность, Ф.И.О. представителя,
контактный номер телефона,
сведения о документе,
подтверждающего полномочия (в
случае, если заявителем
является юридическое лицо,
зарегистрированное молодежное
объединение)
Запрос
___________________ просит оказать содействие в части предоставления
организационной (методической, консультационной) помощи
(нужное подчеркнуть).
_______________________ просит предоставить услугу в период: с "___"
_________ 20___ г. по "____" __________20___г. _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
* Целость и сохранность __________ гарантирует. __________ обязуется
вернуть "____" _________ 20____ года.
Место и способ получения результата предоставления муниципальной
услуги _____________________________________________________________
* Если оказывается услуга в части организационной помощи в
предоставлении оборудования (помещения).
_______________ _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.