Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 14.04.2021 N 148

Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты
государственных пособий гражданам,
имеющим детей

                                 Начальнику отдела ______________________

                                                     (наименование отдела

                                 ________________________________________

                                 КУ "Центр предоставления мер социальной

                                 ________________________________________

                                        поддержки" Минтруда Чувашии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

от ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка _________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

                    дата рождения (усыновления)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

                       дата рождения (усыновления)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

                       дата рождения (усыновления)

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

                      дата рождения (усыновления)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________.

                      дата рождения (усыновления)

Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения (усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	СНИЛС	Степень родства*(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Место работы	ИНН налогового агента*(2)	Сведения об иных доходах*(3)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.*(4)
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

*(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун, попечитель и другие категории.

*(2) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

*(3) Указываются вид и размер иных доходов.

*(4) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Сообщаю, что я (моя семья) зарегистрирован(а) (зарегистрирована) в качестве малоимущего (малоимущей) с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. (указать при необходимости).

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________,

                                           (не лишалась(ся), лишалась(ся)

                                                 - указать нужное)

     умышленных  преступлений, относящихся    к   преступлениям    против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________

________________________________________________________________________.

   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     Сведения об опекуне (попечителе), приемных родителях*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

* Заполняется в случае установления опеки (попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Заявляю, что за период с "___" ________ 20___ г. по "____" ________ 20___ г. общий доход моей семьи составил _______________________ рублей _____ копеек**

------------------------------

** Заполняется только при назначении пособия в соответствии с приложением 1 к Закону Чувашской Республики "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _________________________ рублей _________ коп.,  удерживаемые по

исполнительному листу N __________ от __________________________ в пользу

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

          в пользу которого производится удержание)

     Ежемесячное пособие на ребенка прошу перечислять (указать нужное):

     на счет N ________________, открытый в _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и номер кредитной организации)

____________________________________________________________________, или

     через почтовое отделение ___________________________________________.

     В соответствии со  статьей 9   Федерального   закона "О персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                           (наименование отдела КУ "Центр предоставления

________________________________________________________________________,

                 мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления ежемесячного пособия на ребенка, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на ежемесячное пособие на ребенка.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в _______________________________________________________________________

          (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________.

                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы***:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

------------------------------

*** Не прилагаются в случае, если заявитель (семья заявителя) на дату подачи заявления зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве малоимущего (малоимущей).

____________________                   __________________________________

       (дата)                                   (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления
уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия     уполномоченного    лица (законного     представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста