Приложение N 2. Форма заявки на участие

Приложение N 2
к Порядку
предоставления юридическим лицам
(за исключением муниципальных
учреждений), индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам грантов в форме субсидий,
в том числе предоставляемых на конкурсной
основе и некоммерческим организациям
не являющимся казенными учреждениями,
грантов в форме субсидий, в том числе
предоставляемых органами местного
самоуправления по результатам проводимых
конкурсов бюджетным и автономным
учреждениям, включая учреждения, в отношении
которых указанные органы не осуществляют
функции и полномочия учредителя на
реализацию социально значимых проектов

Форма заявки на участие

В конкурсном отборе социально значимых проектов

(для физического лица, индивидуального предпринимателя)

1. Титульный лист

1.1. ФИО заявителя

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.2. Название проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.3. Номинация конкурса

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.4. Контактная информация о заявителе

______________________________________________________________

(Почтовый (с индексом) адрес заявителя

______________________________________________________________

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, веб-сайт

1.5. Паспортные данные, страховое пенсионное, ИНН

______________________________________________________________

1.6. Банковские реквизиты:

______________________________________________________________

Наименование банка, БИК банка, ИНН/КПП, КОРР. СЧЕТ

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Счет получателя N_______________________

1.7. География проекта

______________________________________________________________

Перечислить все территории, на которые распространяется проект

1.8. Срок выполнения проекта

______________________________________________________________

Продолжительность проекта (количество полных месяцев)

______________________________________________________________________

Начало реализации проекта (мес., год)

______________________________________________________________________

Окончание реализации проекта (мес., год)

______________________________________________________________________

1.9. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма

______________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма (в рублях)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Имеющаяся сумма (в рублях)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Полная стоимость проекта (в рублях)

Подпись заявителя

______________________________________________________/________________/

2. Информация об организации (территории), на базе которой будет реализован проект

2.1. Наименование организации (населенного пункта, территории) и ее местонахождение

______________________________________________________________________

указать

2.2. Количество участников проектной группы

______________________________________________________________________

указать

2.3. Количество привлекаемых добровольцев

______________________________________________________________________

указать

2.4. Число ожидаемых благополучателей:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

перечислить

2.5. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

______________________________________________________________________

Помещение

______________________________________________________________________

Оборудование

______________________________________________________________________

Периодические издания/ Другое

2.6. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)

______________________________________________________________________

2.7. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года (в том числе в составе проектной группы)

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

3. Описание проекта

3.1. Аннотация проекта (краткое содержание проекта не более 1/3 страницы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3.2. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (краткое содержание проекта не более 1 страницы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3.3. Основные цели и задачи проекта

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3.4. Календарный план реализации проекта (поэтапный)

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

3.5. Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях

3.7. Источники финансирования продолжения проекта(если планируются после окончания средств гранта)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Детализированный бюджет проекта

Бюджет проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы в соответствии с Комментарием к разделу заявки "Детализированный бюджет проекта"

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Софинансирование (если имеется)		Общая стоимость проекта (руб.)
					Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)	Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении(руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

5. Комментарий к бюджету

Обоснование необходимости расходов по статьям бюджета (использования оборудования, командировок, приобретения материалов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся у самой организации (включая все виды - денежные, в натуральной форме и добровольным трудом)

Дата заполнения заявки__________________

(день, месяц, год)

Подпись заявителя___________________________ ФИО

подпись