Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социально значимых инициатив среди социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 13 апреля 2021 г. N 626-па

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе социально значимых инициатив среди социально ориентированных некоммерческих организаций

Полное наименование организации
Краткое наименование организации в соответствии с Уставом (при наличии)
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Телефон организации
Электронная почта организации
ИНН организации
ОГРН организации
КПП организации
Банковские реквизиты организации (Расчетный счет, корреспондентский счет, наименование банка, БИК)
ФИО (последнее - при наличии) руководителя организации
Должность руководителя организации
Основные направления деятельности организации в соответствии с Уставом
Наименование проекта
Срок реализации проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования
Приоритетное направление проекта
Дата подачи заявки (проставляет уполномоченный орган)

От имени (наименование некоммерческой организации, ИНН, ОГРН) подписываю и подаю настоящую заявку, достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю и даю согласие на размещение данных на сайтах в сети "Интернет" и средствах массовой информации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Комсомольска-на-Амуре на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

С условиями конкурса ознакомлен и согласен.

Должность руководителя

социально ориентированной

некоммерческой организации ______________________________ (________)

                            ФИО (последнее - при наличии)  подпись

МП (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.