Приложение 7. Типовая форма заявления о согласии на обработку персональных данных в инспекции строительного и жилищного надзора Алтайского края

Приложение 7

Утверждено
приказом инспекции
строительного и жилищного надзора
Алтайского края
от 16.04.2021 N 1-нпа

Типовая форма
заявления о согласии на обработку персональных данных в инспекции строительного и жилищного надзора Алтайского края

                                   Руководителю инспекции

                                   строительного и жилищного надзора

                                   Алтайского края

                                   О.И. Веремеинко

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                              (должность)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт _____________________  _____________________________________

            (серия, номер)              (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

свободно, своей   волей   и   в   своих   интересах   даю   согласие

уполномоченным должностным лицам инспекции строительного и жилищного

надзора   Алтайского   края (далее - "Инспекция"),  расположенной по

адресу: 656043, Алтайский край, г. Барнаул,  пр-т   Ленина, д. 7, на

обработку (любое действие  (операцию)  или   совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием   средств автоматизации или

без использования таких средств с персональными   данными,   включая

сбор, запись,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,    предоставление,      доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при  наличии) (в   том    числе   прежние

фамилии, имена и отчества (при наличии) в   случае   их  изменения,)

сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись;

2) число, месяц, год рождения;

3) место рождения;

4) информация о гражданстве (в том числе прежние гражданства,   иные

гражданства);

5) вид,  серия,   номер    документа,    удостоверяющего   личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

6) адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного   учета)   по

месту жительства (месту пребывания);

7) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

8) сведения из документа, подтверждающего  регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе  в   форме

электронного документа;

9) идентификационный номер налогоплательщика;

10) реквизиты    страхового   медицинского    полиса   обязательного

медицинского страхования;

11) реквизиты свидетельства о  государственной   регистрации   актов

гражданского состояния;

12) сведения о семейном положении, составе  семьи   и   сведения   о

близких родственниках (в том числе бывших мужьях (женах));

13) сведения о трудовой деятельности;

14) сведения о воинском учете и реквизиты документа воинского учета;

15) сведения   об   образовании,   в   том   числе  о послевузовском

профессиональном  образовании   (наименование   и   год    окончания

образовательной организации, наименование  и  реквизиты документа об

образовании,    квалификация,    специальность   по   документу   об

образовании);

16) сведения об ученой степени;

17) сведения    о    дополнительном   профессиональном   образовании

(профессиональной    переподготовке,      повышении    квалификации)

(наименование   образовательной   и (или) научной  организации,  год

окончания,   реквизиты   документа   о   переподготовке   (повышении

квалификации), квалификация   и   специальность   по   документу   о

переподготовке (повышении  квалификации),   наименование   программы

обучения, количество часов обучения;

18) информация о владении иностранными языками, степень владения;

19) сведения о наличии (отсутствии)   заболевания,   препятствующего

поступлению на  государственную   гражданскую    службу   Российской

Федерации или ее прохождению;

20) фотография;

21) сведения о  прохождении   гражданской службы, в том числе: дата,

основания поступления на  гражданскую   службу   и   назначения   на

должность гражданской службы, дата,  основания назначения, перевода,

перемещения на иную должность   гражданской   службы,   наименование

замещаемых должностей гражданской службы с   указанием   структурных

подразделений Инспекции, размера денежного содержания,   результатов

аттестации на соответствие замещаемой должности гражданской  службы,

а также сведения о прежнем месте работы;

22) информация о классном чине гражданской   службы  Алтайского края

(дипломатическом ранге, воинском   или  специальном звании, классном

чине правоохранительной  службы,   классном   чине   государственной

гражданской службы Российской Федерации),  квалификационном  разряде

государственной гражданской службы (квалификационном   разряде   или

классном чине муниципальной службы);

23) сведения о пребывании за границей;

24) серия, номер документа,  удостоверяющего   личность   гражданина

Российской Федерации за пределами Российской Федерации, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

25) информация о наличии или отсутствии судимости;

26) информация об оформленных допусках к государственной тайне;

27) сведения о государственных наградах,   иных   наградах,   знаках

отличия, поощрениях;

28) информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и

отпусках без сохранения денежного содержания;

29) сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера    гражданского     служащего    Инспекции,    гражданина,

претендующего на замещение вакантной  должности гражданской службы в

Инспекции, сведения о доходах,   об   имуществе   и   обязательствах

имущественного характера супруги  (супруга)   и   несовершеннолетних

детей гражданского служащего, гражданина, претендующего на замещение

должности гражданской службы в Инспекции;

30) сведения о  расходах   гражданского   служащего,   его   супруги

(супруга) и несовершеннолетних детей;

31) номер расчетного счета;

32) номер банковской карты;

33) сведения о родителях, детях, сестрах, братьях, о супруге (бывшем

или бывшей супруге) (дата рождения, место рождения,   место   работы

(службы), домашний адрес);

34) сведения о близких родственниках (родителях, братьях,   сестрах,

детях), а также супругах, в том числе бывших, постоянно  проживающих

за границей и (или) оформляющих документы для выезда на   постоянное

место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество   (при

его наличии), с какого времени проживают за границей);

35) сведения   об   инвалидности,   сроке   действия   установленной

инвалидности;

36) сведения,   содержащиеся   в   служебном   контракте   (трудовом

договоре), дополнительных   соглашениях   к   служебному   контракту

(трудовому договору);

37) иные персональные данные, необходимые  для   достижения   целей,

предусмотренных пунктом 4 Правил обработки персональных   данных   в

инспекции строительного и жилищного надзора Алтайского края.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения  в отношении меня законодательства Российской

Федерации в   сфере   отношений,   связанных   с   поступлением   на

государственную гражданскую службу   Алтайского   края  (работу), ее

прохождением   и   прекращением  (служебных (трудовых) и связанных с

оказанием   государственных   услуг   и   государственных   функций,

возложенных на Инспекцию, а также рассмотрением обращений граждан.

Я ознакомлен (ознакомлена), что:

1) согласие на обработку персональных  данных   действует   с   даты

подписания настоящего согласия в течение __________________________;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия   на   обработку   персональных   данных

Инспекция вправе продолжить обработку персональных  данных без моего

согласия при наличии оснований, указанных в   пунктах 2-11   части 1

статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата начала обработки персональных данных:

"__" ____________ 20__ г.        ____________  _____________________

        (дата)                     (подпись)       (расшифровка)