Приложение 2. Заявление о согласовании работы спасательного поста на пляже

Приложение 2
к Регламенту

                              Главе администрации

                              ______________________________________

                              района города Барнаула

                              В случае подачи заявления

                              индивидуальным предпринимателем:

                              ______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                              место жительства:

                              ______________________________________

                              реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность,

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              В случае подачи заявления юридическим

                              лицом:

                              ______________________________________

                              (наименование, организационно-правовая

                                          форма заявителя)

                              место нахождения: ___________________.

                              _____________________________________,

                              ОГРН: _______________________________,

                              свидетельство о государственной ______

                              ______________________________________

                              регистрации заявителя в ЕГРЮЛ: _______

                              _____________________________________,

                              Лист записи ЕГРЮЛ: ___________________

                              ______________________________________

                              В случае подачи заявления

                              представителем заявителя:

                              ______________________________________

                                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

                              Документ, подтверждающий полномочия

                              ______________________________________

                              представителя заявителя (реквизиты),

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              почтовый адрес:

                              ______________________________________

                              телефон: ____________________________,

                              факс: _______________________________,

                              адрес электронной почты:

                              ______________________________________

заявление.

Прошу согласовать работу спасательного поста на пляже ______________

____________________________________________________________________

                         (наименование пляжа)

____________________________________________________, расположенного

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии с  постановлением  Администрации  Алтайского  края от

10.07.2007 N 309  "Об   утверждении   Правил   пользования   водными

объектами Алтайского края для плавания на маломерных судах и  Правил

охраны жизни людей на водных объектах   Алтайского  края",  решением

Барнаульской городской Думы от  09.10.2012 N 846   "Об   утверждении

Положения об организации мероприятий по   обеспечению   безопасности

людей на водных объектах,   охране  их  жизни и здоровья в городском

округе -   городе    Барнауле   Алтайского   края",   постановлением

администрации города от 16.04.2013 N 1288 "Об утверждении  Положения

об организации работы спасательных постов на пляжах,   расположенных

на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края".

Режим работы пляжа в будние и выходные (праздничные) дни: __________

___________________________________________________________________.

Расписание работы  спасательного   поста   в   будние   и   выходные

(праздничные) дни: ________________________________________________.

Количество матросов-спасателей, имеющих допуск для работы на пляже:

___________________________________________________________________.

Количество и состав дежурных смен матросов-спасателей: _____________

___________________________________________________________________.

Количество и тип плавательных средств спасательного поста: _________

___________________________________________________________________.

Карта или схема района действия   спасательного   поста   на   пляже

имеется.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1.		- в ____ экз., на ___ л.
2.		- в ____ экз., на ___ л.
3.		- в ____ экз., на ___ л.
4.		- в ____ экз., на ___ л.
5.		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - индивидуальный предприниматель	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

"___" _________ 20___ г. ___________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

на обработку   персональных   данных   в соответствии с требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

органом,  предоставляющим   муниципальную   услугу,   в   целях   ее

предоставления.

Я согласен на   сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную  услугу,

с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь   направить  письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на   информирование   о   ходе   предоставления

муниципальной услуги (при  необходимости)  путем  СМС-оповещения  по

вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с   требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Результат предоставления муниципальной   услуги  прошу  предоставить

следующим способом (сделать отметку в  поле  слева   от   выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления заказным письмом
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством городского портала (в случае подачи заявления через городской портал)

"___" _________ 20___ г. ___________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)