Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 13 апреля 2021 г. N 36н

                                  Председателю

                                  комитета здравоохранения

                                  Волгоградской области

                                  А.И. Себелеву

                                  от_____________________________________

                                               (должность,

                                  _______________________________________

                                   наименование медицинской организации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                             Заявление

          о заключении договора о предоставлении единовременной

          компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу,

      фельдшеру, а также акушерке и медицинской сестре фельдшерского

        и фельдшерско-акушерского пунктов), являющемуся гражданином

        Российской Федерации, прибывшему (переехавшему) на работу в

       сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок

        городского типа, либо город с населением до 50 тыс. человек

                        Волгоградской области

     В  соответствии с Постановлением Администрации Волгоградской области

от    01.03.2018    N 100-п    "Об   утверждении  Порядка  предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам,  а  также  акушеркам  и  медицинским  сестрам  фельдшерских и

фельдшерско-акушерских    пунктов),    являющимся  гражданами  Российской

Федерации,  прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с  населением  до  50 тыс. человек Волгоградской области" прошу заключить

со  мной  договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

медицинскому  работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке и медицинской

сестре  фельдшерского  и  фельдшерско-акушерского  пунктов),  являющемуся

гражданином  Российской  Федерации, прибывшему (переехавшему) на работу в

сельский  населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского

типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Волгоградской области.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность на л. в 1 экз.

     2.  Копию  трудового  договора,  заверенную работодателем, на л. в 1

экз.

     3.  Копию  трудовой  книжки,  заверенную  работодателем или основную

информацию о трудовой деятельности и трудовом стаже, на л. в 1 экз.

     4. Копии  документов  об  образовании,  подтверждающих  соответствие

медицинского  работника   квалификационным   требованиям   к   занимаемой

должности, заверенные работодателем:_____________________________________

___________________________________________________________на л. в 1 экз.

     5.  Копию  сертификата  специалиста  (свидетельства  об аккредитации

специалиста), заверенную работодателем, на л. в 1 экз.

     6.    Копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на л. в 1 экз.

     7. Согласие на обработку персональных данных.

     8.  Реквизиты  счета  в  кредитной  организации,  на  который  будет

произведено  перечисление  единовременной компенсационной выплаты на л. в

1 экз.

     9. Иные документы __________________________________________________

___________________________________________________________на л. в 1 экз.

"____"____________ 20__ г.                       ________________________

                                                         (подпись)