Приложение N 2. Заявление о сообщении персональных данных для выдачи единовременного денежного вознаграждения наличными денежными средствами

Приложение N 2
к Порядку
выплаты единовременного денежного
вознаграждения лицам, награждённым
нагрудным знаком Сосновского района
Тамбовской области "За заслуги перед
Сосновским районом Тамбовской области"

                                     В администрацию  Сосновского  района

                                     Тамбовской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               заявление.                                

    В  связи  с  награждением  меня  нагрудным знаком Сосновского района

Тамбовской  области  "За  заслуги  перед  Сосновским  районом  Тамбовской

области"  (решение  Сосновского   районного  Совета   народных  депутатов

от __________________ N _______________) сообщаю свои персональные данные

(указываются паспортные данные награждённого (серия,  номер, дата выдачи,

орган, выдавший  паспорт), дата рождения, адрес регистрации, ИНН, СНИЛС),

и прощу выдать мне соответствующее единовременное денежное вознаграждение

наличными денежными средствами в отделе бухгалтерского учёта и отчётности

администрации района.

     Также  сообщаю  о  своём  согласии  на обработку представленных мною

данных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2008 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Дату названного Федерального закона вместо "27.07.2008" следует читать "27.07.2006"

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)                       (расшифровка подписи)

     Дата ____________________