Приложение N 3. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инвестиционный проект по информационному обеспечению в сфере здравоохранения"

Приложение N 3
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 апреля 2021 г. N 300

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инвестиционный проект по информационному обеспечению в сфере здравоохранения"

I	Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
II	Общие сведения об инвестиционном проекте по информационному обеспечению в сфере здравоохранения (далее - проект) и его инициаторе
1	Наименование проекта
2	Основание реализации проекта
3	Форма участия негосударственной организации в реализации проекта (правовые основы реализации проекта)
4	Объект информационных технологий, в отношении которого реализуется проект (программы для ЭВМ, базы данных, информационные системы (в том числе государственные информационные системы) и (или) сайты в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" или других информационно-телекоммуникационных сетях, в состав которых входят такие программы для ЭВМ и (или) базы данных, либо совокупность указанных объектов, либо объекты информационных технологий и имущество, технологически связанное с одним или несколькими такими объектами и предназначенное для обеспечения их функционирования или осуществления иной деятельности (далее - объекты информационных технологий)
5	Информация о сторонах соглашения о реализации проекта. В отношении частного партнера указывается наименование юридического лица и государственный регистрационный номер*
6	Место реализации проекта
7	Сроки реализации проекта
8	Цель проекта
9	Краткое описание технических, экономических, организационных и (или) иных изменений (решений), являющихся предметом проекта и ведущих к улучшению (повышению) показателей функционирования объекта информационных технологий, его технического уровня и (или) появлению у него новых или улучшенных характеристик и эксплуатационных свойств
10	Объем обязанностей публичного партнера и частного партнера на стадии эксплуатации объекта информационных технологий, в том числе распределение рисков эксплуатационной стадии между ними
11	Обоснование актуальности проекта; проблема, на решение которой направлен проект
III	Социально-экономическая и бюджетная эффективность проекта
1	Информация о соответствии проекта целям и задачам: - Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 г. N 254; - Стратегии развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 2581-р; - государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640
2	Планируемый и фактически достигнутый эффект от реализации проекта, в том числе: - увеличение функциональности объекта информационных технологий; - совершенствование порядка использования (применения) в работе объекта информационных технологий; - доступность для медицинских организаций, врачей, пациентов; - интеграция с системами старшего иерархического уровня и функциональными программными системами, модулями, сервисами
3	Планируемая бюджетная эффективность проекта, в том числе размер налоговых (страховых) отчислений
IV	Финансово-экономические показатели проекта
1	Суммарный объем затрат на реализацию проекта, млн рублей (в ценах соответствующих лет)
2	Структура источников финансирования реализации проекта: - средства государственной поддержки (с указанием бюджета, вида расходов), млн рублей; - собственные средства инвестора, млн рублей; - заемные средства с указанием механизма привлечения), млн рублей
3	Источники возврата инвестиций с разбивкой по годам: - бюджетные средства (с конкретизацией бюджета и вида расходов), млн рублей; - доходы от платных услуг, млн рублей; - иное
4	Текущий статус проекта: - перечень и стоимость приведенных работ по проекту, млн рублей; - структура и объем доходов, млн рублей

______________________________

* К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.

__________________________ ______________ _______________________________

  (Занимаемая должность)      (Подпись)              (Ф.И.О.)