Приложение N 4. Акт умерщвления (эвтаназии) животного, которое не имеет владельца или владелец которого неизвестен (животного, от права собственности на которое владелец отказался), в приюте для животных

Приложение N 4
к Порядку организации деятельности приютов
для животных в Санкт-Петербурге
и нормам содержания животных в них

                              Акт

    умерщвления (эвтаназии) животного, которое не имеет владельца

 или владелец которого неизвестен (животного, от права собственности

         на которое владелец отказался), в приюте для животных

                  N ________ от "___"______________ 20___ г.

Комиссией в составе: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составлен  настоящий  акт  о  том,  что была проведена эвтаназия животного бескровным

методом посредством введения препарата _____________________________________________.

Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анестезия) препаратом

____________________________________________________________________

Вид животного ______________________________________________________________________.

Присвоенный идентификационный номер ________________________________________________.

Порода _____________________________________________________________________________.

Пол животного ______________________________________________________________________.

Возраст (примерный) ________________________________________________________________.

Масса животного ____________________________________________________________________.

Высота животного в холке ___________________________________________________________.

Окрас животного ____________________________________________________________________.

Показания к проведению эвтаназии ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

При  проведении  эвтаназии  животного  были установлены признаки биологической смерти

- отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата __________________________. в количестве __________________________.

препарата __________________________. в количестве __________________________.

Подписи членов комиссии:

_________ ___________ _________ ___________ _________ ___________

  (Подпись)    (ФИО)        (Подпись)       (ФИО)       (Подпись)      (ФИО)