Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки Республики Хакасия
от 16 февраля 2021 г. N 100-109

Форма

Министерство образования
и науки Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить  сведения  о  лицензии  (временной   лицензии) на

осуществление  образовательной   деятельности,   выданной   Министерством

образования и науки Республики Хакасия __________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "___" ________________ 20___ г. регистрационный N ____________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                 образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица / физического лица

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица

(при наличии) ___________________________________________________________

Сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности прошу

_________________________________________________________________________

    (указывается способ предоставления сведений о лицензии заявителю

(передать непосредственно/направить заказным почтовым отправлением /

          направить в форме электронного документа)

      Дата заполнения "____" _______________ 20 ___ г.

  ________________________   _______________   ________________________

  (должность руководителя       (подпись       (фамилия, имя, отчество

   соискателя лицензии или    руководителя     (при наличии) руководителя

  или иного лица имеющего      иного лица,     соискателя лицензии или

от имени соискателя лицензии)  имеющего право     иного лица, имеющего

                                действовать    право действовать от имени

                                от имени         соискателя лицензии,

                                 соискателя         индивидуального

                                 лицензии)          предпринимателя)

      М.П.