Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки Республики Хакасия
от 16 февраля 2021 г. N 100-109

Форма

Министерство образования
и науки Республики Хакасия

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если  имеется) сокращенное наименование,

         в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата <1> _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование

           и адрес места нахождения филиала лицензиата)

     сообщаю о прекращении  осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией)  на

осуществление образовательной деятельности от "___" ____________ 20___ г.

регистрационный N ______________________________________________________,

                  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

                     на осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу  направить  информацию о прекращении  действия  лицензии (временной

лицензии)   на   осуществление   образовательной   деятельности  в  форме

электронного документа: да/нет __________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление о прекращении лицензии прошу направить ______________________

_________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа / на бумажном носителе)

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить __________________________

_________________________________________________________________________

      Дата заполнения "__" _______________ 20___ г.

  ________________________   _______________   ________________________

  (должность руководителя       (подпись       (фамилия, имя, отчество

   соискателя лицензии или    руководителя     (при наличии) руководителя

  или иного лица имеющего      иного лица,     соискателя лицензии или

от имени соискателя лицензии)  имеющего право     иного лица, имеющего

                                действовать    право действовать от имени

                                от имени         соискателя лицензии,

                                 соискателя         индивидуального

                                 лицензии)          предпринимателя)

      М.П.

____________________

     <1> Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат  прекратил

осуществлять  образовательную  деятельность  в   филиале     (филиалах) с

указанием  информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В    случае, если

лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность  полностью,

раздел не заполняется.