Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки Республики Хакасия
от 16 февраля 2021 г. N 100-109

Форма

Министерство образования
и науки Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование соискателя лицензии / фамилия, имя и

   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии <1> ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/адрес места

           жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

      осуществлять образовательную деятельность, за исключением мест

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

       обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

   использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

                        итоговой аттестации)

Данные     документа,     удостоверяющего    личность     индивидуального

предпринимателя <2> _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________

Данные   документа, подтверждающего   факт   внесения   записи  в  Единый

государственный  реестр  юридических  лиц, Единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

   соискателя лицензии или листа записи (в случае внесения изменений в

     учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих

свидетельств и листов записи Единого государственного реестра юридических

               лиц, индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке соискателя  лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

   в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                       учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном  порядке  лицензии на проведение работ

с  использованием   сведений,   составляющих   государственную  тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну <3> _______________________________________________

Сведения  о  гражданах,  являющихся   учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего   осуществлять   образовательную  деятельность  по  основным

программам   профессионального   обучения  для  работы в качестве частных

детективов,   частных   охранников   и   дополнительным  профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах,

являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве

учредителей     соискателя    лицензии,     планирующего     осуществлять

образовательную   деятельность по основным  программам  профессионального

обучения  для  работы в качестве  частных  детективов, частных охранников

и дополнительным   профессиональным   программам   руководителей  частных

охранных организаций

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2 Закона   Российской   Федерации от 11 марта

1992 г. N 2487-1 "О   частной   детективной   и   охранной   деятельности

в Российской Федерации")

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное  и  (в случае,  если  имеется) сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии <4> ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

           адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места  (мест) осуществления  образовательной  деятельности

в филиале соискателя лицензии ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

 осуществлять   образовательную   деятельность,   за   исключением   мест

 осуществления    образовательной   деятельности    по    дополнительным

профессиональным  программам,   основным   программам   профессионального

 обучения,   мест   осуществления   образовательной   деятельности   при

использовании  сетевой формы  реализации  образовательных  программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

                                   итоговой аттестации)

Данные документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки  на учет соискателя лицензии

в налоговом   органе, реквизиты   уведомления  о  постановке   соискателя

                        лицензии на налоговый учет)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной  форме:  да/нет

_________________________________________________________________________

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить ___________________

_________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа / на бумажном носителе)

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить __________________________

_________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа / на бумажном носителе)

      Дата заполнения "__" _______________ 20___ г.

  ________________________   _______________   ________________________

  (должность руководителя       (подпись       (фамилия, имя, отчество

   соискателя лицензии или    руководителя     (при наличии) руководителя

  или иного лица имеющего      иного лица,     соискателя лицензии или

от имени соискателя лицензии)  имеющего право     иного лица, имеющего

                                действовать    право действовать от имени

                                от имени         соискателя лицензии,

                                 соискателя         индивидуального

                                 лицензии)          предпринимателя)

      М.П.

____________________

     <1> Заполняется соискателем лицензии - юридическим лицом

     <2>    Заполняется    соискателем    лицензии    -    индивидуальным

предпринимателем.

     <3> Заполняется соискателем  лицензии  при  наличии  образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

     <4> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.