Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки Республики Хакасия
от 16 февраля 2021 г. N 100-109

Форма

Министерство образования
и науки Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию (временную  лицензию)  на  осуществление

образовательной деятельности от "___" ___________ 20__ г. регистрационный

N _______, выданную _____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

           (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии

_________________________________________________________________________

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) <1>:

     а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>;

     б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>;.

     в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

                            (лицензиатов) <3>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

      деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                    лицензиату (лицензиатам)) <3>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)

        лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

        реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

     г) изменением   наименования   лицензиата   -     юридического лица;

изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества  лицензиата

- индивидуального предпринимателя;

     д) изменением адреса  места  нахождения  лицензиата  -  юридического

лица;   адреса   места   жительства    лицензиата    -    индивидуального

предпринимателя;

     е) изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

лицензиата - индивидуального предпринимателя;

     ж) изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу (адресам) места (мест) ее  осуществления,  не  предусмотренному

(не   предусмотренным)   лицензией   на   осуществление   образовательной

деятельности;

     - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам   мест ее осуществления,          предусмотренному

(предусмотренным)лицензией на осуществление образовательной деятельности;

     з) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     - при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации новых образовательных программ по видам образования  (подвидам

дополнительного   образования),   не   предусмотренных       лицензией на

осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ)     по видам

образования  (подвидам  дополнительного   образования),   предусмотренных

лицензией на осуществление образовательной деятельности;

     и) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в

филиале  (филиалах),  не  предусмотренную  лицензией   на   осуществлении

образовательной деятельности;

     к)   изменением   наименований    образовательных       программ, не

предусмотренных лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

в  целях  их   приведения   в   соответствие   с     перечнями профессий,

специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11

  Федерального  закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об     образовании в

Российской Федерации" (с последующими изменениями).

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

  в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата <4> ____________________________

_________________________________________________________________________

Данные     документа,    удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя <5> _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата / адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места  (мест) осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности,    лицензиата,   за    исключением   мест   осуществления

 образовательной   деятельности   по   дополнительным   профессиональным

 программам,  основным   программам   профессионального  обучения,  мест

 осуществления образовательной  деятельности  при  использовании сетевой

 формы  реализации  образовательных  программ, мест  проведения практики,

практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной деятельности,

по  которому  (которым) лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность <6>_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

<6> _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________

Данные   документа,  подтверждающего   факт   внесения  записи  в  Единый

государственный  реестр  юридических  лиц, Единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

лицензиата или листа записи (в случае  внесения изменений в учредительный

документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов

записи Единого государственного реестра юридических лиц, индивидуальных

                  предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                          лицензиата)

Реквизиты выданной в установленном  порядке  лицензии на проведение работ

с  использованием   сведений,  составляющих   государственную   тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну <7> _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся  учредителями  лицензиата,  планирующего

осуществлять   образовательную   деятельность   по   основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных   охранников   и   дополнительным   профессиональным   программам

руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся

учредителями   (участниками)    организаций,   выступающих   в   качестве

учредителей   лицензиата,   планирующего   осуществлять   образовательную

деятельность по основным программам профессионального обучения для работы

в качестве   частных   детективов, частных  охранников  и  дополнительным

профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2 Закона   Российской   Федерации от 11 марта

1992 г. N 2487-1 "О   частной   детективной   и   охранной   деятельности

в Российской Федерации")

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <8>:

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное  и  (в случае,  если  имеется) сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии <9> ______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

           адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места  (мест) осуществления  образовательной  деятельности

в филиале соискателя лицензии ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

 осуществлять   образовательную   деятельность,   за   исключением   мест

 осуществления    образовательной   деятельности    по    дополнительным

профессиональным  программам,   основным   программам   профессионального

 обучения,   мест   осуществления   образовательной   деятельности   при

использовании  сетевой формы  реализации  образовательных  программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

                                   итоговой аттестации)

Данные документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки  на учет соискателя лицензии

в налоговом   органе, реквизиты   уведомления  о  постановке   соискателя

                        лицензии на налоговый учет)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <8>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной  форме:  да/нет

_________________________________________________________________________

Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить ___________________

_________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа / на бумажном носителе)

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить __________________________

_________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа / на бумажном носителе)

      Дата заполнения "__" _______________ 20___ г.

  ________________________   _______________   ________________________

  (должность руководителя       (подпись       (фамилия, имя, отчество

   соискателя лицензии или    руководителя     (при наличии) руководителя

  или иного лица имеющего      иного лица,     соискателя лицензии или

от имени соискателя лицензии)  имеющего право     иного лица, имеющего

                                действовать    право действовать от имени

                                от имени         соискателя лицензии,

                                 соискателя         индивидуального

                                 лицензии)          предпринимателя)

      М.П.

____________________

     <1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от

основания   для   переоформления   лицензии   (временной     лицензии) на

осуществление образовательной деятельности.

     <2> При переоформлении  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности в связи с реорганизацией лицензиата -  юридического   лица в

форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении

лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются  новые

сведения о лицензиате или его правопреемнике.

     <3>  Заполняется  лицензиатом   при   переоформлении     лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с  реорганизацией

лицензиата - юридического лица  в  форме  преобразования,  присоединения,

слияния.

     <4> Заполняется лицензиатом - юридическим лицом.

     <5> Заполняется лицензиатом - индивидуальным предпринимателем.

     <6>  Раздел  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении  лицензии

(временной лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности в

связи  с  изменением  адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной  деятельности  при  намерении   лицензиата   осуществлять

образовательную  деятельность  по  адресу  (адресам)  места     (мест) ее

осуществления, не указанному (указанным)  в  приложении   (приложениях) к

лицензии на осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  случае

прекращения образовательной деятельности по одному адресу или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным  в  приложении   (приложениях) к

лицензии   (временной   лицензии)   на   осуществление    образовательной

деятельности.

     <7> Заполняется при  наличии  образовательных  программ,  содержащих

сведения, составляющие государственную тайну.

     <8>   При   переоформлении   лицензии   (временной      лицензии) на

осуществление образовательной деятельности в связи с  изменением  перечня

образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать  образовательные

услуги по реализации  новых  образовательных  программ,  не   указанных в

приложении (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации  образовательной   (образовательных)   программы   (программ),

указанной  (указанных)  в  приложении   (приложениях)   к     лицензии на

осуществление образовательной деятельности,  указываются  образовательные

программы, которые лицензиат намерен осуществлять,  либо  образовательные

программы, по  реализации  которых  прекращено  оказание  образовательных

услуг.

     <9>  При  наличии  у  лицензиата   филиала   (филиалов)   информация

указывается по каждому филиалу отдельно.