Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента дорожного
хозяйства и транспорта
Ивановской области
от 15.04.2021 N 140

Приложение N 3
к Регламенту

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <2>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" ________________ 20___ г.		М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

<2> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.