Приложение 9. Направление на исследование образцов сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию в ИФА в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

Приложение 9

Направление N ____________
на исследование образцов сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию в ИФА в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

от МО ______________________________________________________

адрес ______________________________________________________

Ф.И.О. главного врача ________________________________________

телефон главного врача _______________________________________

Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор крови на ВИЧ

____________________________________________________________

N/N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Гражданство	Домашний адрес	Код контингента	Дата забора крови	Результат

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал

____________________________________________________________

Дата _______________________

Принято ГБУЗ НО "НОЦ СПИД":

Образец!

ОБСЛЕДОВАНИЕ В РОДАХ

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Направление N __1__
на исследование образцов сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию в ИФА в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

от ЛПУ __ГБУЗ НО "Родильный дом N 2"___

адрес __г. Н.Новгород, ул. Петрова, д. 15__

Ф.И.О. главного врача __Сидоров И.И.__

телефон главного врача __433 20 20__

Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор крови на ВИЧ __Федорова А.П.__

N/N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Гражданство	Домашний адрес	Код контингента	Дата забора крови	Результат
1.	Иванова Мария Ивановна	ж	01.01.1990	РФ	Г. Н.Новгород, пр. Ленина д. 200 кв. 12	109	01.09.2015
2.	Ребенок Ивановой Марии Ивановны	м	01.09.2015				01.09.2015

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал __акушерка__Федорова А.П.__

Дата __01.01.2021__

Принято ГБУЗ НО "НОЦ СПИД":