Приложение 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Утверждены
приказом
Контрольного комитета
Губернатора Ленинградской области
от 16.04.2021 N 9
(приложение 10)

                                Типовая форма

       согласия на обработку персональных данных субъектов персональных

                                    данных

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его

                             представителя)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем

                                 выдан,

_________________________________________________________________________

         реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                        полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (орган исполнительной власти Ленинградской области)

моих  персональных  данных  (персональных   данных     представляемого) и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своих

интересах (в интересах представляемого).

     Согласие дается мною для: __________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (цель (цели) обработки персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

по   обработке   моих   персональных    данных       (персональных данных

представляемого)  для  достижения  указанных  целей  в     соответствии с

требованиями, установленными Федеральным законом от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  и  принятыми  в    соответствии с ним

нормативными правовыми актами, и действует со дня  его  подписания   и до

достижения  целей  обработки  персональных  данных,  указанных  в  данном

согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных  в

письменной форме.

_______________________    _____________________  ______________________

        (дата)                   (подпись)         (фамилия, инициалы)

     Предоставленные  данные  соответствуют   предъявленным   документам,

удостоверяющим личность.

_______________  ____________   _________________________________________

     (дата)        (подпись)       (фамилия, инициалы должностного лица,

                                            принявшего документ)