Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 20 января 2021 г. N 01-02-49

Приложение 1
к Порядку предоставления,
рассмотрения и оценки заявок
о включении дворовой территории
в перечень дворовых территорий для
выполнения работ по благоустройству
в рамках муниципальной программы
"Формирование современной городской
среды на территории муниципального
образования "Город Березники"

                                                                    Форма

                       В  Комиссию  по  рассмотрению  заявок  о включении

                       дворовой территории в перечень дворовых территорий

                       для выполнения работ по благоустройству  в  рамках

                       реализации муниципальной  программы  "Формирование

                       современной   городской    среды   на   территории

                       муниципального образования "Город Березники"

                       __________________________________________________

                            (наименование организации (заявителя)

                       __________________________________________________

                                           (адрес)

                       __________________________________________________

                                          (телефон)

                             Заявка

              о включении дворовой территории

        в перечень дворовых территорий для выполнения работ

             по благоустройству в ______ году

     Прошу   включить   дворовую   территорию       многоквартирного дома

_________________________________________________________________________

                (указать адрес многоквартирного дома)

     в   перечень   дворовых   территорий   для       выполнения работ по

благоустройству  в  ______  году   в   рамках   муниципальной   программы

"Формирование современной городской среды  на  территории  муниципального

образования "Город Березники", утвержденной муниципальным правовым  актом

Администрации города Березники.

     К заявке прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ..._________________________________________________________________

     О результатах рассмотрения указанной  заявки  прошу  уведомить  меня

следующим способом _____________________________________________________,

                           (указывается способ уведомления)

письменные уведомления прошу направлять по следующему адресу: ___________

________________________________________________________________________.

                                  (адрес)

К настоящему предложению прилагаются документы: __ л. в ___ экз.

Уполномоченное лицо:

_________________________________________________________________________

                  (подпись, инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__ г.