Раздел 4. Кардиология

Раздел 4. Кардиология

N п/п	Диагноз	Объем медицинской помощи	Тактика
1.	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)	- ЭКГ (ЭКП) - Придать положение с высоко поднятым изголовьем - Пульсоксиметрия - Оксигенотерапия: от ингаляции O 2 через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации (целевой уровень SpO 2 > 90%) - ЭКГ мониторинг - Катетеризация вены или внутрикостный доступ	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
1.1	- при систолическом АД > 100 мм рт. ст.	- Изосорбида динитрат 10 мг или нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в (8 - 80 кап/ мин.) - Фуросемид 40 - 80 мг в/в болюсом При отсутствии эффекта и сохранении САД > 150 мм рт. ст.:
		- Урапидил 12,5 - 25 мг в/в
1.2	- при систолическом АД < 70 мм рт. ст.	- Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 - 10 мкг/кг * мин или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг * мин.
1.3	- при выраженном психомоторном возбуждении	- Морфин до 10 мг в/в, дробно в минимальной эффективной дозе
2.	Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)	- Оценка по шкале ШОКС Усиление одышки Вынужденное положение с приподнятым изголовьем Увеличение отеков - фуросемид в/в 40 - 80 мг	1. При I - II ФК - актив поликлинику 2. При III - IV ФК - медицинская эвакуация в стационар 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
3.	Гипертоническая болезнь (вне криза)	- ЭКГ (ЭКП)	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику
3.1	- при повышении САД не более чем на 20 мм рт. ст. от привычного	- Не требует антигипертензивной терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи
3.4	- при повышении САД более чем на 20 мм рт. ст. от привычного	- сублингвально Каптоприл 12,5 - 25 мг или Моксонидин 0,4 мг Внимание: максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг, разделенная на два приема Избегать назначения нифедипина короткого действия клонидина (особенно у пожилых)
4.	Гипертонический криз неосложненный	- ЭКГ (ЭКП) - Снижение АД выполнять постепенно: - сублингвально Каптоприл 12,5 - 25 мг или Моксонидин 0,4 мг Внимание: максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг, разделенная на два приема При отсутствии эффекта (снижение уровня АД менее чем на 15 - 25% от исходной величины): - Урапидил 25 мг (5 мл) в разведении натрия хлорида 0,9% - 10 мл, в течение 5 минут в/вводится половина полученного раствора (12,5 мг препарата) или Эналаприлат 1,25 мг в/в Если достигнуто снижение АД на 15 - 25% от исходной величины, то введение Урапидила прекращается, не допускать резкого снижения АД! Если через 5 - 7 мин. после введения препарата не отмечается снижения АД на 15 - 25% от исходной величины, то вводится вторая половина раствора. Урапидил оказывает дозозависимый эффект и его введение осуществляется обязательно под контролем уровня АД	1. Актив поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар на носилках: - при отсутствии эффекта от проведённой терапии; - при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга. 3. При отказе от медицинской эвакуации актив поликлинику
4.1	- при тахикардии > 100 ударов мин.	сублингвально - Метопролол 12,5 - 25 мг или Пропранолол 10 - 20 мг (при отсутствии противопоказаний)
4.2	- при хронической почечной недостаточности	сублингвально - Моксонидин 0,2 мг Противопоказаны: ингибиторы АПФ и диуретики
4.3	- при беременности	Оказание помощи согласно алгоритму Противопоказаны: ингибиторы АПФ и диуретики
5.	Гипертонический криз осложнённый:		1. Тактика в соответствии с выявленными осложнениями
5.1	- энцефалопатией
5.2	- острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отёк лёгких)
5.3	- расслаивающей аневризмой аорты
5.4	- тахиаритмии	- ЭКГ (ЭКП)
5.5	- синусовая тахикардия	- ЭКГ (ЭКП)
5.6	- при ЧСС 90 - 100 в минуту	- Не требует пульсурежающей терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи
5.7	- при ЧСС > 100 в минуту	сублингвально - Метопролол 12,5 - 25 мг или Пропранолол 10 - 20 мг (при отсутствии противопоказаний)
6.	Экстрасистолия (в том числе желудочковая, частая и парная)	- ЭКГ (ЭКП) - Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе (письменном) от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе актив поликлинику
7.	Неустойчивые (менее 30 секунд) пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом)	сублингвально - Метопролол 12,5 - 25 мг или Пропранолол 10 - 20 мг (при отсутствии противопоказаний)	1. Актив поликлинику
8.	Устойчивые пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг - Вагусные пробы (при отсутствии противопоказаний) При отсутствии эффекта:	1. Актив поликлинику (при купировании приступа) 2. Медицинская эвакуация в стационар при неэффективности проведенной терапии 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
		- Трифосаденин (АТФ) 1 - 2 мл в/в болюсом без разведения При отсутствии эффекта через 10 минут :
		- Верапамил 5 - 10 мг в/в
8.1	- при ХСН	- Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Амиодарон 300 мг в разведении декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно
8.2	- осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг для бригад АиР - проведение ЭИТ - Премедикация: - Мидазолам 5 мг или диазепам 10 мг в/в и кетамин 1 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта - Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через два часа 3. При повторном отказе актив поликлинику
9.	Устойчивые пароксизмы эктопической тахикардии QRS > 0,12 сек (тахикардии с широким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг - Амиодарон 150 - 300 мг в/в струйно	1. Актив поликлинику (при купировании приступа) 2. Медицинская эвакуация в стационар на носилках при отсутствии эффекта от терапии и/или при впервые возникшем приступе. 3. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив поликлинику
9.1	- осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг для бригад АиР - проведение ЭИТ Премедикация: - Мидазолам 5 мг или диазепам 10 мг в/в и кетамин 1 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта - Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж
10.	Фибрилляция - трепетание предсердий: Пароксизм давностью менее 48 часов, в том числе впервые возникший	- ЭКГ (ЭКП) - ЭКГ мониторинг При приеме антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан)- Гепарин не вводить! - Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Амиодарон 150 - 300 мг в/в разведении раствора Декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно Ожидание эффекта не более 30 минут	1. Актив поликлинику (при восстановлении синусового ритма) 2. Актив на "03" через 2 часа без предложения медицинской эвакуации при некупированном привычном пароксизме. 3. Медицинская эвакуация в стационар в случае впервые возникшего пароксизма. 4. При отказе от медицинской эвакуации - актив поликлинику
10.1	- при отсутствии в анамнезе ИБС, САД >160/80 мм рт. ст. и QRS < 0,12 сек., в т.ч. при известном положительном эффекте от ранее применяемого Прокаинамида	- Прокаинамид 1000 мг в/в медленно в течение 20 минут под контролем ЭКГ (расширение комплекса QRS); а/д. или - Пропафенон 1 - 2 мг/кг в/в струйно в течение 3-6 минут
10.2	- на активе "03": - при купированном пароксизме фибрилляции предсердий	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской 1. помощи	1. Актив поликлинику
10.3	- при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Амиодарона)	При удлинении QT(c) > 0,46 сек. или удлинении QT(c) > 25% от исходного - повторное введение любого антиаритмического препарата противопоказано! - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Амиодарон 300 мг в/в капельно в разведении декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно	1. Актив поликлинику (при восстановлении синусового ритма) 2. Медицинская эвакуация в стационар при продолжающемся пароксизме 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив в поликлинику
10.4	- при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Прокаинамида)	- Калия и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно при отсутствии противопоказаний (острой и хронической почечной недостаточности, гипотонии, гиповолемии, нарушений проводимости сердца)
10.5	Пароксизм давностью более 48 часов или неуточненной давности - при тахисистолии без признаков сердечной недостаточности	- Не купировать приступ сублингвально - Метопролол 12,5 - 25 мг или Пропранолол 10 - 20 мг (при отсутствии противопоказаний) или Верапамил 5 мг в/в медленно	1. Медицинская эвакуация (через приемное отделение) в стационар при продолжающемся пароксизме; 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
10.6	- при тахисистолии с признаками сердечной недостаточности	- Амиодарон 150 - 300 мг в/в медленно При отсутствии эффекта, ЧСС > 100 в минуту: - Дигоксин 0,25 мг в/в Дополнительно: см. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
10.7	- при пароксизме, осложнившемся гипотонией, отёком лёгких или затяжным ангинозным приступом	- Премедикация: - Мидазолам 5 мг или диазепам 10 мг в/в и кетамин 1 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта - Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж Дополнительно при отеке легких: см. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
10.9	Персистирующая или постоянная форма мерцательной аритмии: - при отсутствии симптоматики	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику
10.9	- при тахисистолии, сопровождающейся ангинозным приступом	- Метопролол 5 - 15 мг в/в	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках, при сохраняющемся ангинозном приступе. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
10.10	Брадиаритмии (ЧСС < 50 в 1 минуту) - при ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС	- ЭКГ (ЭКП) - Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи - Отменить все препараты, уряжающие ЧСС	1. Актив поликлинику
10.11	- при ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике	- ЭКГ мониторинг - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Атропин 0,5 - 1 мг в/в	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках; 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
10.12	- при ЧСС < 40 в 1 минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС	- ЭКГ мониторинг - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в капельно - Атропин 0,5 - 1 мг в/в При отсутствии эффекта и рецидивирующих МЭС у больных без	1. Вызов бригады АиР и медицинская эвакуация бригадой АиР в стационар. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
		ИБС: - Аминофиллин ( эуфиллин) 240 мг в/в медленно для бригад АиР - Временная кардиостимуляция При недостаточном эффекте или невозможности ВЭКС: - Эпинефрин (адреналин) 0,5 мг в/в или в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 1 - 4 мкг в мин (18 - 20 кап/мин)
11.	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный) или впервые возникшая ПБЛНПГ	- ЭКГ - Передавать ЭКП при подъёме сегмента ST только в исключительных случаях Определить время начала болевого синдрома (но не более 12 часов от начало болевого синдрома) - показан системный тромболизис. Определить показания и противопоказания к тромболитической терапии (далее - ТЛТ) с письменной фиксацией виде вкладыша к карте вызова - ЭКГ - мониторинг - Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% внутрь - Ацетилсалициловая кислота 250 мг - Тикагрелор (брилинта - без проведения ТЛТ) 180 мг или Клопидогрел 300 мг внутрь (если пациенту более 75 лет - 75 мг). - Катетеризация вены или внутрикостный доступ: - Гепарин 60 ед/кг но не более 4000 ед. - При показаниях к ТЛТ - провести в соответствии с инструкцией к соответствующему препарату с последующей обязательной медицинской эвакуацией пациента в РСЦ.	1. Экстренная медицинская эвакуация в стационар на носилках (не тратить время на сбор вещей и документов). 2. При отказе (письменном) от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
11.1	- при ангинозной боли	- Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта. При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в, медленно, дробно в минимально эффективной дозе Оксигенотерапия - Ишемическое прекондиционирование (для врачебных бригад): наложить манжету тонометра на плечо пациента, раздуть манжету до 200 мм рт. ст. на 5 минут, затем сдуть манжету и через 5 минут снова раздуть на 5 минут до 200 мм рт. ст., провести максимально до 4-х циклов "манжета раздута-сдута". Весь комплекс проводится после оказания необходимой медицинской помощи, во время транспортировки, без затрат дополнительного времени для прекондиционирования. Количество проведённых циклов зависит от времени транспортировки;
11.2	Нарушениях сердечного ритма: - тахиаритмии без нарушения гемодинамики	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи
11.3	- тахиаритмии с нарушением гемодинамики	для бригад АиР - проведение ЭИТ Премедикация: - Мидазолам 5 мг или диазепам 10 мг в/в и кетамин 1 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта - Электроимпульсная терапия (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии
11.4	- брадиаритмии без нарушения гемодинамики и ЧСС > 40 в минуту	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи
11.5	- брадиаритмии без нарушения гемодинамики и ЧСС < 40 в минуту	- Атропин 0,5 - 1 мг в/в
11.6	- брадиаритмии при нарушении гемодинамики	- Атропин 0,5 - 1 мг в/в - Катетеризация вены или внутрикостный доступ При отсутствии эффекта от атропина: - Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 - 15 мкг/кг * мин. для бригад АиР "временная кардиостимуляция
11.7	- отёк лёгких (интерстициальный, альвеолярный)	Оказание помощи согласно алгоритму
12.	Кардиогенный шок	- Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в со скоростью 20 мл/мин. При недостаточном эффекте: - Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно (5 - 15 мкг/кг * мин) или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг * мин Не рекомендовано использование преднизолона	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив в поликлинику
12.1	- при распространении инфаркта миокарда нижней стенки и заднебазальной локализации на правый желудочек	- Натрия хлорида 0,9% - 500 мл в/в капельно быстро
13.	Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST	- ЭКГ - ЭКГ - мониторинг - Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% - Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
13.1	- при ангинозной боли	- Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта При отсутствии эффекта: - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в (8 - 80 кап/мин). При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в дробно в минимально эффективной дозе - Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к (при невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 3 часов) Противопоказано введение Гепарина при анемии, высоком риске развития и диагностированном кровотечении!
14.	Тромбоэмболия легочной артерии (далее - ТЭЛА)	- ЭКГ (ЭКП) - Оксигенотерапия: от ингаляции через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации (целевой уровень SpO 2 > 90%) - Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к.	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках; 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа; 3. При повторном отказе - актив поликлинику
15.	Расслаивающая аневризма аорты	- ЭКГ (ЭКП) - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Поддержание медикаментозной гипотонии (САД на уровне не выше 90 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии): - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в (8 - 80 кап/мин.) При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в дробно в минимально эффективной дозе - Метопролол 5 - 15 мг в/в медленно (при необходимости) Оксигенотерапия	1. Медицинская эвакуация в стационар относительно противопоказана наземным транспортом. Сообщить в оперативный отдел и рассматривать вариант вызова вертолета для медицинской эвакуации пациента. 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив - в поликлинику
15.1	- при боли	- Морфин до 10 мг в/в дробно в минимально эффективной дозе
15.2	- при шоке	Оказание медицинской помощи согласно клиническим рекомендациям	1. Тактика в соответствии с выявленными осложнениями