Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Вологды
от 16.04.2021 N 487

"Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                                                    форма

                                     Заведующему_________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование муниципальной

                                  дошкольной образовательной организации)

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                   заведующего)

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      родителя (законного представителя)

                                                    ребенка)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                       родителя (законного представителя)

                                     ребенка:____________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                   (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

                                     телефон:____________________________

                                               (указывается при наличии)

                                     e-mail:_____________________________

                                               (указывается при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                                  ребенка)

в _______________________________________________________________________

(наименование муниципальной дошкольной образовательной организации)

в группу ___________________ направленности с ___________________ 20__ г.

                                       (указать желаемую дату зачисления)

Необходимый режим пребывания ребенка: __________________________________.

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной    программой    реабилитации    инвалида  (при  наличии):

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

     Выбираю язык образования: ________________________________________.

     Родной язык из числа  языков  народов  Российской  Федерации (в  том

числе русский язык как родной язык) _____________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)	Номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)	Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  образовательными  программами и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности    воспитанников   муниципальной  дошкольной  образовательной

организации ознакомлен(а).

"____" __________ 20___ г.                __________________ /__________/

                                           (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

     Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее - при наличии)

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

                                          __________________ /__________/

                                           (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

                                             "_____" __________20___ г.".