Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Вологды
от 16.04.2021 N 483

"Приложение
к Положению об Эвакуационной
комиссии города Вологды

       СОГЛАСОВАНО                                          Форма ЭВАК/ЦГЗ

       руководитель

 муниципального казенного

 учреждения "Центр гражданской

  защиты города Вологды"

______________________________

      (ФИО, подпись)

"__ " ______________ 20__ года

                                   СПИСОК

              работников организаций и членов их семей

    ______________________________________________________________,

     проживающих в зоне возможной опасности и подлежащих эвакуации,

                 по состоянию на "___ " __________20___года

N п/п	ФИО работника	Адрес (место жительства)	Состав семьи (чел.), в т.ч.:					N СЭП и адрес	Безопасный район
			ДВ	ШВ	ВВ	ПВ	Всего
1
2
...
Итого:

Председатель Эвакуационной комиссии города Вологды _______________

(ФИО, подпись)

Примечание:

ДВ - дошкольный возраст;

ШВ - школьный возраст;

ВВ - взрослый трудоспособный возраст;

ПВ - пенсионный возраст;

CЭП - сборный эвакуационный пункт.".