Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в целях оказания финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям на оплату (погашение задолженности) жилищно-коммунальных услуг

Приложение 1
к порядку предоставления субсидии
в целях оказания финансовой поддержки социально
ориентированным некоммерческим организациям
на оплату (погашение задолженности)
жилищно-коммунальных услуг

Форма

____________________________________
(наименование Уполномоченного органа)
____________________________________
____________________________________

Заявление
на предоставление субсидии в целях оказания финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям на оплату (погашение задолженности) жилищно-коммунальных услуг

Заявитель

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия), приказа, устава

1. Информация о заявителе:

ОГРН:________________________________________________________________

ИНН:_________________________________________________________________

Юридический адрес: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Фактический адрес: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контакты: ____________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем право пользования, владения помещением (вид и реквизиты документа): _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Отнесение заявителя к социально ориентированным некоммерческим организациям

_____________________________________________________________________

                                              (указать вид)

3. Сумма расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг, предъявляемых к возмещению (погашению задолженности):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Предполагаемые расходы на оплату жилищно-коммунальных услуг, предполагаемых к оплате до конца текущего года (руб.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Размер субсидии, заявленный организацией (руб.) (п. 3 + п. 4):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Документы, подтверждающие произведенные расходы (договоры, акты оказанных услуг, платежные поручения (при наличии), счета-фактуры)

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

                                 (перечень документов)

"____" ___________20 ____ /________________ /_______________________ /

              (дата)                     (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)