Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет
их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями
технических регламентов,
предъявляемыми к конструктивным и
другим характеристикам надежности
и безопасности объектов,
требованиями проектной документации
на территории
муниципального образования -
Чучковский муниципальный район
Рязанской области

                         АКТ N ____

                   осмотра здания (сооружения)

"_____" _______________ 20__ г.

в  соответствии  со  статьей  55.24 Градостроительного кодекса Российской

Федерации   и   на   основании  распоряжения   администрации  Чучковского

муниципального района Рязанской области от "___" _______20__ года N _____

"_______________________________________________________________________"

                      (наименование распоряжения)

при участии _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, должность (специальность) лиц,

_________________________________________________________________________

             участвующих в осмотре здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия (квалификацию)

в присутствии ___________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию здания

                             (сооружения),

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество физического лица (представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

        - правообладателя здания (сооружения), реквизиты документов,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющих личность и полномочия, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

            должность иных лиц, участвующих в осмотре)

провел(и) осмотр здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

             (наименование и назначение здания (сооружения))

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотром установлено следующее: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание результатов осмотра здания (сооружения), включая описание

_________________________________________________________________________

         основания здания (сооружения) строительных конструкций,

_________________________________________________________________________

         сетей инженерно-технического обеспечения их элементов,

_________________________________________________________________________

  и выявленных в результате осмотра нарушений, влияющих на безопасность

_________________________________________________________________________

  здания (сооружения) при отсутствии нарушений, влияющих на безопасность

_________________________________________________________________________

      здания (сооружения), указывается "нарушений не выявлено")

К акту осмотра здания (сооружения) прилагаются __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Участники осмотра здания (сооружения)

____________________________ ______________ _____________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

____________________________ ______________ _____________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

____________________________ ______________ _____________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

             Присутствующие при осмотре здания (сооружения)

_______________________ ______________ __________________________________

      (должность)          (подпись)        (фамилия, инициалы)

          Акт осмотра здания (сооружения) подписать отказался

_________________________________________________________________________

  (делается отметка должностным лицом (лицами), составившим акт осмотра

_________________________________________________________________________

 здания (сооружения), в случае отказа от подписи лица, присутствовавшего

                    при осмотре здания (сооружения))

Акт осмотра здания (сооружения) составил(и)

______________________ _________________ ________________________________

       (должность)         (подпись)             (фамилия, инициалы)