Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки при оплате жилого помещения и коммунальных услуг на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки при оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

"__" _______ 202 ___ г.

(дата приема документов)

N _____________________

Муниципальное автономное учреждение

"Расчетно-кассовый центр по

жилищно-коммунальному хозяйству

г. Петропавловска-Камчатского"

____________________________

Ф.И.О. представителя семьи (заявителя)

Адрес: _______________________

тел. __________________________

N л/счета _____________________

Заявление

Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки при оплате жилого помещения и коммунальных услуг на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (далее - социальная поддержка) мне и членам моей семьи:

1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Наличие льгот
1
2
3
4
5

В настоящее время зарегистрированных в жилом помещении ____ человек.

________________________________

подпись работника паспортного учета

М.П.

и перечислять средства социальной поддержки на банковский счет

__________________________________

(N р/счета, наименование банка, БИК банка)

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве ___ шт. на ___ л.

2. Доходы семьи (сумма дохода за расчетный период):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Тип дохода	Среднемесячный доход
1
2
3
4
5

Раздел 2 заполняется бухгалтером МАУ РКЦ для расчета совокупного дохода семьи

2.1. Совокупный доход семьи: ____________________________.

Количество членов семьи для расчета социальной поддержки: ________________.

Срок предоставления социальной поддержки с __________ по _________

Бухгалтер __________/______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" ________ 202 ____ г.

дата

2.2. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства и т.д.), а также в случае изменения реквизитов банковского счета или его закрытия обязуюсь представить подтверждающие документы в течение тридцати дней после наступления этих событий.

2.3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) на период предоставления социальной поддержки.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

2.4. С установленными Правилами предоставления социальной поддержки, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных мною сведений, приостановлению и прекращению предоставления социальной поддержки, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Подпись представителя семьи: ______________ "___" _________ 20 ____ г.

Дело сформировано ____________/___________/ "___" _______ 20 ____ г.

(подпись) (Ф.И.О) (дата)

Дело проверено ____________/___________/ "___" _______ 20 ____ г.

(подпись) (Ф.И.О) (дата)

Решение:

Предоставить социальную поддержку на ___ месяцев

с "___" __________ 202 ___ г. до "___" ________ 201 _____ г.

Отказать в предоставлении социальной поддержки на основании

_________________________________________________

____________/___________/ "___" _______ 20 ____ г.

(подпись д/л) (Ф.И.О) (дата)

М.П.

_________________/ _____________________

(подпись представителя семьи) (Ф.И.О)

Приостановить перечисление социальной поддержки на основании

_________________________________________________

____________/___________/ "___" _______ 20 ____ г.

(подпись д/л) (Ф.И.О) (дата)

М.П.

Прекратить предоставление социальной поддержки на основании

_________________________________________________

____________/___________/ "___" _______ 20 ____ г.

(подпись д/л) (Ф.И.О) (дата)

М.П.

Отрывной талон получил, о сроках следующего обращения предупрежден

_____________/ __________________

Отрывной талон

Заявление на предоставление социальной поддержки от гражданина

_________________________________________________

(ФИО)

адрес: _________________________________________________

и документы (опись принятых документов):

- _________________________________________________

- _________________________________________________

- _________________________________________________

приняты бухгалтером МАУ "РКЦ" ________________________

(ФИО)

___________ "__" _______ 202 ____ г.

(подпись) (дата)