Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (для юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

Приложение N 2
к настоящему Административному регламенту

В ______________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс __________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу _______________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины

_____________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________________ номер ____________________;

полис ОСАГО серия _________________ номер ___________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

_____________________________________________________________

Иные документы ______________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка __________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) __________ Заводской номер двигателя _______________

Номер коробки передач _______ Номер основного ведущего моста ____

Цвет ________ Год производства _____ Маяк проблесковый __________

Оформление доверяется провести

___________________________________ Дата рождения ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ___________________________

_____________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон ______________ Адрес электронной почты ________________

Руководитель		/		/
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П.
"___" __________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:
"___" __________ 20___ г.		Подпись _______________

Отметка о принятии заявления

Дата: "___" __________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________		Подпись _______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

_______________________

Осмотр техники прошу провести по адресу _______________________

_____________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, _______________________________

_____________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

________________________

Осмотр техники провести по адресу _____________________________

_____________________________________________________________

Результат осмотра техники

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ______________ 20___ г.

Время проведения осмотра _________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись _______________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ______________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ______________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ______________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ________________ Дата ______________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата ______________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись _______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)		________________________
Дата "___" __________ 20___ г.		Подпись ________________