Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физических лиц)

Приложение N 3
к настоящему Административному регламенту

В ______________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу _______________________________________________________

[излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины

_____________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________________ номер ____________________;

полис ОСАГО серия _________________ номер ___________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

_____________________________________________________________

Иные документы ______________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Документ N _____; дата "___" ________ 20___ г.; сумма: ______ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка __________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) __________ Заводской номер двигателя _______________

Номер коробки передач _______ Номер основного ведущего моста ____

Цвет ________ Год производства _____ Маяк проблесковый __________

Сведения о собственнике техники

___________________________________ Дата рождения ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ___________________________

_____________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации ____________________________________________

_____________________________________________________________

Телефон ___________________ Адрес электронной почты ___________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________

_____________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_____________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ____________

_____________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Сведения о представителе собственника

___________________________________ Дата рождения ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Доверенность ________________________________________________

Телефон ______________ Адрес электронной почты ________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________

_____________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством,

_____________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

_____________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ____________

_____________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Отметка о принятии заявления

Дата: "___" __________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________		Подпись _______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

_______________________

Осмотр техники прошу провести по адресу _______________________

_____________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, _______________________________

_____________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

________________________

Осмотр техники провести по адресу _____________________________

_____________________________________________________________

Результат осмотра техники

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Дата осмотра "___" ______________ 20___ г.

Время осмотра _________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись _______________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ______________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ______________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ______________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ________________ Дата ______________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата ______________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись _______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)		________________________
Дата "___" __________ 20___ г.		Подпись ________________