Приложение N 4. Паспорт самоходной машины и других видов техники

Приложение N 4
к настоящему Административному регламенту

ПАСПОРТ
САМОХОДНОЙ МАШИНЫ И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ

Серия ______________________ N ______________________________

Наименование и марка машины ________________________________

Предприятие-изготовитель _____________________________________

____________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________

Сертификат соответствия N _____________ от ____________________

Выдан ______________________________________________________

Акт гостехосмотра N ___________________ от ____________________

Год выпуска _________________________________________________

Заводской N машины (рамы) ___________________________________

Двигатель N _________________________________________________

Коробка передач N ___________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _____________________________

Цвет _______________________________________________________

Вид движителя ______________________________________________

Мощность двигателя, кВт, (л.с.) _______________________________

Конструкционная масса, кг ____________________________________

Максимальная конструктивная скорость, км/ч ____________________

Габаритные размеры, мм ______________________________________

Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины ________

_____________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________

Дата выдачи паспорта _________________________________________

Место печати

Подпись ______________

(Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем или Государственной инспекцией гостехнадзора)

Свидетельство о регистрации Серия ___________ N _______________ Государственный регистрационный знак Код ______ Серия ______ N __________ Дата регистрации ___________________ Выданы государственной инспекцией гостехнадзора		Наименовании (Ф.И.О.) нового собственника _______________ ___________________________ Адрес _____________________ ____________________________ Дата продажи (передачи) _____ ____________________________
___________________________________ Место печати Подпись _______________ Дата снятия с учета __________________		Место печати	Подпись прежнего собственника или владельца
Место печати ________________ Подпись владельца __________________________ Адрес ______________________________ ____________________________________		Наименование	(Ф.И.О.)

УЧЕТ РАБОТЫ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ

К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) _______________

моточасов (километров)

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

СВЕДЕНИЯ О ЗАМЕНЕ НОМЕРНЫХ АГРЕГАТОВ

Наименование агрегата

N агрегата

Дата замены

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора

Особые отметки

Дата

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора