Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Государственная регистрация самоходных машин и других видов техники в Оренбургской области"

Приложение N 1
к настоящему Административному регламенту

Наименование органа исполнительной власти ____________________________________ Сведения о заявителе: ________________ ____________________________________ (Ф.И.О.) документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ (вид документа, серия, номер) ____________________________________ ____________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) Контактная информация: тел.: _______________________________ эл. почта ___________________________ адрес места жительства ______________ ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги ^<1>

1. Прошу представить государственную услугу:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________

3) ___________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________	__________________ (личная подпись)	______________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	______________________ (инициалы, фамилия)

ГАРАНТ:

Расшифровка сноски в источнике отсутствует