Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Психолого-педагогическое
консультирование обучающихся,
их родителей (законных представителей)
и педагогических работников"

                                                             Директору

                                ГБУ РА "Центр психолого-педагогической,

                                      медицинской и социальной помощи"

                                              ________________________

                                               от заявителя, родителя

                                             (законного представителя)

                               ФИО____________________________________

                               _______________________________________

                               Адрес проживания:______________________

                               _______________________________________

                               контактный телефон ____________________

                                Заявление

Прошу оказать консультативную помощь по вопросу

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

На обследование специалистами (педагогом-психологом, учителем

дефектологом, логопедом и другими специалистами) согласен.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 года N 152-ФЗ даю свое согласие ЕБУ РА "Центр

психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" на:

1. Обработку моих персональных данных (включая сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание,

блокирование, уничтожение): фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес проживания, паспортные данные, место работы и должность,

контактный телефон.

2. Обработку моих персональных данных (включая сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание,

блокирование, уничтожение) моего ребенка

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, сведения,

содержащиеся в свидетельстве о рождении, сведения о состоянии здоровья.

С целью оказания всесторонней помощи, выражаю свое согласие на получение

ГБУ РА "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи"

от третьих лиц и передачу третьим лицам моих персональных данных и

персональных данных моего ребенка.

Я предупрежден, что в случае несогласия на обработку персональных

данных, помощь не может быть оказана мне и моему ребенку в полном объеме.

"___" ______________ 202__ г.              Подпись _________/_________