Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных участника общественных обсуждений по вопросам градостроительной деятельности на территории Тверской области

Приложение 3
к Порядку организации и проведения общественных
обсуждений по вопросам градостроительной
деятельности на территории Тверской области

                                 Согласие

     на обработку персональных данных участника общественных обсуждений

               по вопросам градостроительной деятельности

                       на территории Тверской области

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)   участника   общественных

      обсуждений)

_________________________________________________________________________

              (вид, номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

                                        (место постоянной регистрации)

     в лице представителя (заполняется в  случае  получения   согласия от

     представителя    участника                  общественных обсуждений)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

               (вид, номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     действующего на основании __________________________________________

    (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

     настоящим даю согласие

_________________________________________________________________________

           (наименование организатора общественных обсуждений)

     на обработку следующих персональных  данных  участника  общественных

обсуждений, необходимых для участия в общественных обсуждениях по проекту

________________________________________________________________________:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) номер и серия документа,  удостоверяющего  личность,   сведения о

дате его выдачи и выдавшем органе;

     3) адрес места жительства (проживания);

     4)  адрес  электронной   почты   для   корреспонденции   (в   случае

предоставления такого адреса);

     5) иные сведения, сообщаемые  в  составе  замечаний  и  предложений,

поданных организатору общественных обсуждений.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление   действий в

отношении  персональных  данных,  которые  необходимы   для   организации

общественных обсуждений, подготовки протокола и  заключения  общественных

обсуждений по проекту.

     Настоящее согласие предоставляется на сбор, запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение  персональных  данных;   согласие на

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ) персональных данных предоставляется в отношении  фамилии,  имени,

отчества участника общественных обсуждений, а также сведений,  сообщаемых

им в составе замечаний и предложений, поданных организатору  общественных

обсуждений.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

в течение срока хранения протокола общественных обсуждений в соответствии

с номенклатурой дел Главного управления архитектуры  и  градостроительной

деятельности Тверской области.

     Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на

основании   письменного   заявления   субъекта       персональных данных,

направленного организатору общественных обсуждений в произвольной форме.

     "___"_________________20__г. _______________________________________

              (дата)               (подпись с расшифровкой)