Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Калужской области
от 19.04.2021 г. N 168

"Приложение N 2
к Положению о порядке формирования
резерва управленческих кадров
Калужской области и работе с ним

                                 АНКЕТА

               КАНДИДАТА В РЕЗЕРВ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ

                           КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ФОТО

     1. Фамилия, имя, отчество

     2. Дата (ДД.ММ.ГГ) и место рождения

     3. Адрес фактического проживания

     4. Ваше место работы в настоящее время

Место работы (название организации, город)
Дата поступления
Сфера деятельности организации
Должность
Количество подчиненных

     5. Ваше образование

     (Какие учебные заведения   высшего   профессионального   образования

Вы окончили? Пожалуйста, укажите факультет, специальность, форму обучения

(очное (дневное), очное (вечернее), заочное) и год окончания)

Наименование учебного заведения	Специальность	Полученная квалификация	Форма обучения	Год окончания

     6. Дополнительное образование

Вид образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.)	Учебное заведение	Год окончания	Количество часов	Наименование учебной программы

     7. Наличие ученой степени

     (Пожалуйста, укажите область знания и год получения)

_________________________________________________________________________

     8. Владение иностранными языками

     (Пожалуйста, перечислите иностранные языки, которыми  Вы   владеете,

укажите уровень владения, поставив знак Х в соответствующей ячейке)

Уровень владения	Свободно владею	Читаю и могу объясняться	Читаю и перевожу со словарем
Иностранный язык

     9. Привлекались ли Вы к   уголовной   ответственности   в   качестве

подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое  принято   решение),

были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)?

_________________________________________________________________________

     10. Трудовая деятельность

     (в соответствии с трудовой книжкой)

Место работы (название организации, город)	Дата начала работы	Дата окончания работы	Сфера деятельности	Должность	Руководящая должность (да/нет)

     11. Другая информация, которую Вы хотели бы о себе сообщить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Контактная информация

Телефон
Электронная почта

     13. Семейное положение

     14. Готовы ли Вы сменить место жительства  в случае  назначения   на

должность в любом из муниципальных районов Калужской области?

\-/  - да, готов сейчас;

/-\

\-/  - да, готов через 1 год;

/-\

\-/  - да, готов через 3 года;

/-\

\-/  - да, готов через 5 лет;

/-\

\-/  - нет, не готов.

     15. Укажите сведения об адресах сайтов  и  (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых  размещена

общедоступная   информация,     а     также   данные,   позволяющие   Вас

идентифицировать

N п/п	Адрес сайта и (или) страницы сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

"___" _______________ 20__ г.                         Подпись ___________

* все поля анкеты обязательны для заполнения"