Приложение. Заявление о единовременной денежной выплате

Приложение
к Порядку...

     (Форма)

                                 Председателю Комитета по здравоохранению

                                 Ленинградской области

                                 ________________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия ______________ N ________

                                 выдан: _________________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

     В соответствии со статьей 8 областного закона от 15 марта 2021  года

N 22-оз "О  почетном  звании  Ленинградской  области  "Почетный  работник

здравоохранения Ленинградской области" и в связи с присвоением  почетного

звания   Ленинградской   области   "Почетный   работник   здравоохранения

Ленинградской области" в ________ году прошу выплатить мне единовременную

денежную выплату в размере 50000 рублей.

     Приложения:

     1)  копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации     или иного

документа,  удостоверяющего  личность   гражданина   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации;

     2) копия удостоверения к почетному званию;

     3)  копия   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования  или  документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     5) реквизиты банковского счета, открытого  в  кредитной  организации

Российской Федерации, для перечисления единовременной денежной выплаты.

     "___" _____________ 20_ года                  _________________

                                                        (подпись)

     Примечание.   При   представлении   подлинников     документов копии

документов изготавливаются непосредственно в Комитете по  здравоохранению

Ленинградской области.