Приложение 3. Сведения, передаваемые медицинской организацией в территориальный орган социальной защиты, об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним

Приложение 3
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 9 апреля 2021 г. N 209/635

                              Сведения,

     передаваемые медицинской организацией в территориальный орган

        социальной защиты, об имеющихся у гражданина пожилого

   возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях 

                    по организации ухода за ним

      (для учреждений здравоохранения, оказывающих квалифицированную

          психиатрическую помощь населению Республики Татарстан)

 Наименование               _____________________________________________

 медицинской организации

 Должностное лицо,          _____________________________________________

 ответственное за ведение                   (должность)

 персонифицированного учета _____________________________________________

 пациентов, нуждающихся                      (Ф.И.О.)

 в долговременном уходе     _____________________________________________

                                         (контактный телефон)

            Сведения о гражданине пожилого возраста (инвалиде)

 Ф.И.О. пациента            _____________________________________________

 Дата рождения              _____________________________________________

 Адрес регистрации          _____________________________________________

 Адрес фактического

 проживания                 _____________________________________________

 Контактный телефон         _____________________________________________

 Место пребывания пациента  _____________________________________________

 на день подачи сведений         (в больнице/по месту фактического

                                         проживания/иное)

                        /-\                            /-\

 Состав семьи           \-/ проживает с родственниками \-/ одинокий

                        /-\

                        \-/ одиноко проживающий        __________________

                                                        (иное, указать)

                               /-\

 Наличие родственников (иных   \-/ да: __________________________________

 лиц), осуществляющих уход за                   (степень родства)

 гражданином пожилого

 возраста                              __________________________________

 (инвалидом)                                        (Ф.И.О.)

                               /-\

                               \-/ нет

                           /-\

 Доступность к             \-/понимает и осмысляет обращенную речь

 продуктивному контакту    /-\

                           \-/требуется повторение сказанного

                           /-\

                           \-/замкнут, может долго не отвечать на вопросы

                           /-\

                           \-/недоступен к контакту

                         /-\               /-\

 Дееспособность          \-/ дееспособный  \-/ ограниченно дееспособный

                         /-\

                         \-/ недееспособный

 Наличие опекуна          _______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

Показатель	Содержание	Сведения, рекомендации
Реабилитационный потенциал	Количество баллов по ШРМ*: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 (указать)
Наличие инвалидности	Наличие, группа инвалидности: 1, 2, 3 (либо необходимость освидетельствования МСЭК) (указать)
	Наличие ИПРА/ необходимость ее разработки/ получения (пересмотра) (да/нет//да/нет)
Наличие отдельных заболеваний, определяющих нуждаемость в паллиативной помощи, ведущий синдром	Наличие злокачественного новообразования (да/нет)
	Наличие болезни Альцгеймера в терминальной стадии (да/нет)
	Ведущий синдром (хронический болевой синдром/ одышка/ отеки/ слабость/ прогрессирование заболевания/ тошнота/ рвота/ запор/ асцит/ другое) (указать)
Наличие заболеваний, определяющих нуждаемость в контроле врача-специалиста	Наличие хронических соматических заболеваний (отсутствует/ имеет)
	Необходимость регулярного наблюдения у врача - специалиста (да/нет)
	Посещает/ посещает с сопровождением/ отказывается
Имеющиеся ограничения жизнедеятельности	Питается через зонд (да/нет)
	Находится на искусственной вентиляции легких (да/нет)
	Контроль дефекации и мочеиспускания (1. контролирует, 2. частично контролирует, 3. не контролирует (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
	Ограничения при передвижении да (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами (передвигается за пределами квартиры, передвигается по квартире (дому), находится на постоянном постельном режиме)
	Ограничения самообслуживания (да (в связи с физическими ограничениями/в связи с психическими расстройствами// нет/)
Случаи падения в течение 3 месяцев	(да (указать, при необходимости - сколько раз и в течение какого периода)/нет)
Когнитивный статус	Память сохранена/ снижена/ значительно снижена
	Внимание сохранено/ снижено/ значительно снижено
	Интеллект сохранен/ снижен/ значительно снижен
Интеллектуальная продуктивность	Ограничена возможность элементарных действий (просмотр ТВ, чтением журналов и др.)
	Сохранена возможность элементарных действий, однако продуктивность снижена
	Способность к интеллектуальной деятельности восстановлена, однако снижена ее продуктивность
	Ничем не может заниматься
	Восстановлена полностью
Эмоционально-поведенческое состояние	Эмоционально стабилен (да/нет)
	Эмоционально неустойчив (да/нет) конфликтен, легкая раздражительность
	Отсутствие эмоционального реагирования (да/нет)
	Поведение упорядочено/ двигательно беспокоен/ бездеятелен
	Волевая активность сохранена/ снижена
Психотическая симптоматики	Наличие психотической симптоматики (отсутствует/ наблюдается)
Выявленные психологические проблемы	Потеря близких людей (да/нет)
	Одиночество (да/нет)
	Недостаток общения (да/нег)
	Не проявляет интереса ни к чему
Коммуникация	Практически ни с кем не общается
	Общение с узким кругом лиц, в основном с членами семьи по их инициативе
	Общение ограничено семейным окружением, в том числе и по инициативе самого гражданина
	Общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе по инициативе самого гражданина
	Разнообразный круг общения, в значительной степени по инициативе самого гражданина
Нуждаемость в посторонней помощи	Нуждается в сопровождении при передвижении за пределами квартиры (дома) (да (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами// нет)
	Нуждаемость в помощи при перемещении в/с кровати при вставании да (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами// нет (1. не нуждается в посторонней помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 2. нуждается в постоянной помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 3. полностью зависим при передвижении (прикован к кровати, креслу-каталке)
	Нуждаемость в помощи при подъеме по лестнице (1. самостоятелен при ходьбе с использованием подручных средств и/или без них; 2. нуждается в помощи при подъеме на этаж (сопровождение, необходимы подручные средства (трость, поручни)); 3. не может передвигаться по лестнице самостоятельно
	Нуждается в посторонней помощи для приготовления пищи (да (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами// нет)
	Нуждается в посторонней помощи при приеме пищи (да (в связи с физическими ограничениями/ в связи с психическими расстройствами// нет)
	Обслуживается родственниками, нуждается в уходе
	Выполняет элементарные гигиенические процедуры, однако более сложные виды деятельности затруднены, снижена продуктивность (да/нет)
Рекомендации по наблюдению за состоянием здоровья	Необходимость контроля: А/Д, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, др. (указать)
	Периодичность (кратность) (указать)
Рекомендации по контролю за прохождением медицинского осмотра, в том числе по посещению врача-психиатра	Необходимость контроля за посещением медицинских работников на дому (вызов их на дом) (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением скрининговых обследований (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением диспансеризации (да/нет)
	Необходимость контроля за посещением врача - психиатра (да/нет)
	Необходимость контроля за выполнением предписания врача-психиатра (да/нет)
Рекомендации по приему лекарственных препаратов	Наличие льготы (федеральная, региональная) (да (указать какая)/ нет)
	Необходимость контроля за приемом лекарственных препаратов (1 - контроль не требуется; 2 - принимает самостоятельно, но необходимо напоминание; 3 - не может принимать самостоятельно; 4 - отказывается от приема лекарств; 5 - принимает препараты нерегулярно и бессистемно, не выполняет предписания врача)
Рекомендации по питанию	Формат питания (обычный, энтеральный, парентеральный (наименование препарата)) (указать)
	В связи с наличием основного заболевания исключение (ограничение) продуктов (сладкого, соленого, др.)
	При наличии сопутствующего заболевания противопоказания и рекомендации по приему продуктов питания
	Частота приема пищи (количество раз в сутки) (указать)
	Объем пищи, мл, в сутки/на 1 прием (указать/)
Рекомендации по питьевому режиму	Перечень рекомендуемых напитков (указать)
	Объем, мл, в сутки/на прием (указать)
	Наличие ограничений (да (указать)/нет)
Рекомендации по профилактике осложнений	Вид осложнения (воспаление легких, пролежни, др.) да (указать)/нет)
	Рекомендуемые мероприятия (изменение положения тела, комплекс физических упражнений, комплекс упражнений дыхательной гимнастики) (указать)
	Периодичность (указать)
	Рекомендуемые гигиенические средства (указать)
	Рекомендуемые средства малой реабилитации (противопролежневые матрасы, памперсы, др.)
Рекомендации по приобретению медицинских приборов**	Рекомендуемые медицинские приборы (очки, глюкометры, слуховые аппараты и т.д.) (да (указать)/нет) вид, рецепт, др.
Рекомендации по приобретению вспомогательных, технических средств реабилитации	Рекомендуемые вспомогательные, технические средства реабилитации (трость опорная, ходунки, кресло-коляска инвалидная, др.) (да (указать)/нет) вид, модель, др.
Рекомендации по проведению мероприятий медицинской реабилитации	Вид (ЛФК, физиотерапия, массаж) (указать)
	Количество процедур (указать)
	Периодичность (указать)
Рекомендации по пребыванию на свежем воздухе	Прогулки на свежем воздухе (да (указать длительность и периодичность)/нет)
	Воздушные ванны (да (указать длительность и периодичность)/нет)
Наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для предоставления социальных услуг в стационарной форме	Медицинские противопоказания (да/нет)
Наличие вредных привычек	Вид привычки (да (указать)/нет)
	Рекомендации (указать при наличии)
Выявленные факты пренебрежительного отношения родственников к пожилому человеку	Неисполнение или ненадлежащее исполнение родственником/ законным представителем обязанностей в отношении пожилого человека (да (указать)/нет)
	Факт насилия в отношении пожилого человека (вид - физическое, психологическое, медицинское, сексуальное, кем совершено) (да/нет)
	Занимает подчиненное место в семье, зависим от ближайших родственников, с его мнением никто не считается