Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3
к Положению о порядке рассмотрения
обращений граждан и объединений
граждан, в том числе юридических
лиц, приема граждан в Комитете
Республики Коми по тарифам

Карточка личного приема гражданина N _____

Дата приема "__" __________ 20__ г.                   в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина         _________________ ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица,

осуществляющего прием      _________________ ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Отметка об ответе гражданину: ___________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________