Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий депутата Собрания депутатов Троицкого муниципального района на непостоянной основе

Приложение N 1
к Положению
о порядке возмещения расходов,
связанных с осуществлением полномочий
депутата Собрания депутатов
Троицкого муниципального района

                                        Председателю Собрания депутатов

                                        Троицкого муниципального района

                                        _______________________________

                                                     (ФИО)

                                        от  депутата Собрания депутатов

                                        Троицкого муниципального района

                                        По избирательному округу N ____

                                        _______________________________

                                                     (ФИО)

                              Заявление

            о возмещении расходов, связанных с осуществлением

 полномочий депутата Собрания депутатов Троицкого муниципального района

                         на непостоянной основе

     В   соответствии   с   решением   Собрания   депутатов   Троицкого

муниципального района от 28.10.2020 г. N ____ "Об утверждении Положения

о порядке возмещения  расходов,   связанных с осуществлением полномочий

депутата   Собрания   депутатов Троицкого муниципального района"  прошу

возместить ____________________________________________________________

______________________________________________________________ расходы,

связанные  с  осуществлением  полномочий  депутата  Собрания  депутатов

Троицкого муниципального района за период ____________________ согласно

приложенным документам.

     Выплату денежных средств произвести по следующим реквизитам:

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

____________________________   __________________   ___________________

            (ФИО)                  (подпись)             (Дата)